Psicoterapia analítica de grupo orientada para objetivos de curto prazo (SFGAP)Autor da tradução: Hagverdi E.R. 2023 Steinar Lorentzen, 2020 Psicoterapia analítica de grupo com foco de curto prazo (SFGAP): uma abordagem integrativa e baseada em pesquisa para a mudança A Análise de Grupo (AG) é provavelmente a terapia psicodinâmica de grupo mais comumente usada na Europa. Isto é amplamente baseado na experiência clínica, mas o corpo de evidências científicas está crescendo a cada ano. Este artigo descreve como os resultados de um ensaio clínico randomizado (ECR) comparam os resultados de curto prazo (20 sessões; seis meses) e de longo prazo. prazo (80 sessões; dois anos)) métodos de tratamento padronizados e analíticos em grupo são integrados aos de curto prazo usados ​​​​neste ECR. O método utilizado neste ECR levou ao surgimento de um novo tipo de terapia, a psicoterapia analítica de grupo focada de curto prazo (SFGAP). A seleção de pacientes adequados é baseada na avaliação do nível de organização da personalidade e no estabelecimento para cada paciente de um foco de tratamento limitado. com base em seus padrões de problemas interpessoais e principais queixas. O artigo descreve como os pacientes são avaliados e preparados, como se desenvolve o processo de tratamento, as etapas da dinâmica de grupo e as consequências das intervenções do terapeuta. O artigo é ilustrado com um caso clínico e material de grupo. Palavras-chave: psicoterapia analítica de grupo com foco de curto prazo, nível de funcionamento da personalidade, análise de grupo, terapia limitada no tempo, psicodinâmica. IntroduçãoOs tratamentos psicanalíticos e grupanalíticos são tipos de psicoterapias de longo prazo que geraram vários outros formatos de terapia de curta duração (em grupos, para famílias, como terapia ambiental e para indivíduos). Neste artigo apresentarei uma dessas terapias, a Psicoterapia Analítica de Grupo Focada de curto prazo (FAP), que é uma versão modificada da Psicoterapia Analítica de Grupo (GAP). Neste artigo, apresentarei um modelo de psicoterapia, a Psicoterapia Analítica de Grupo Focada em Curto Prazo (SFGAP), que é uma versão modificada da Psicoterapia Analítica de Grupo (GAP). Muitos dos elementos centrais desta abordagem baseiam-se na experiência clínica e a investigação sistemática baseia-se em teorias psicanalíticas e psicológicas sociais e foi desenvolvida em Inglaterra no final da década de 1930 por S.H. Foulkes, imigrante alemão, psiquiatra e psicanalista. Comecei minha formação em análise de grupo em meados da década de 1980, durante a última fase de minha formação como psicanalista individual. A psicoterapia tem sido meu principal interesse desde que comecei a me especializar em psiquiatria, há 15 anos, e além de minha formação psicanalítica. Também tive experiências positivas trabalhando com grupos numa comunidade terapêutica (modelo Henderson; Jones, 1968). Em 1984, munido desta experiência, inscrevi-me num programa de formação em análise de grupo gerido pela Associação Psiquiátrica Norueguesa com pessoal de formação do Instituto de Análise de Grupo (IGA), Londres (Lorentzen, Herlofsen, Karterud et al., 1995). tive a sorte de ser membro do comitê organizador deste curso por cerca de 12 anos, foi um grande privilégio ter Harold Behr como meu líder de pequeno grupo (Behr e Hearst, 2005; Lorentzen, 1990). Estar em um grupo com colegas/colegas e um facilitador experiente e caloroso que combinou habilmente carinho e empatia com uma atitude reflexiva mais relaxada me permitiu trabalhar algumas questões pessoais que permaneceram sem solução após minha análise individual. Ele também me supervisionou por vários anos depois que me torneiapresentador e supervisor no mesmo programa. Na minha prática, liderei vários grupos, e o grande número de sujeitos permitiu-me realizar um sonho que acalentava há anos: realizar pesquisas sistemáticas em psicoterapia de grupo. Assim, no final da década de 1980, comecei a coletar sistematicamente dados sobre meu próprio grupo de pacientes. Entre as principais descobertas deste estudo naturalista estava que o GAP, com duração variando de seis a 84 meses, era um tratamento eficaz para aproximadamente 80% dos pacientes. 69 pacientes tratados ambulatorialmente em terapia (Lorentzen, Bøgwald e Høglend, 2002; Lorentzen: psicoterapia analítica de grupo focada em curto prazo (SFGAP) 345 Lorentzen e Høglend, 2004) Pacientes com diagnósticos mistos (ansiedade e transtornos depressivos, transtornos de personalidade leves a moderados) foram tratados em um dos três grupos que liderei durante minha prática. Em um estudo de acompanhamento, amostramos aleatoriamente 167 pacientes semelhantes e conduzimos grupos padronizados de psicoterapia analítica de curto ou longo prazo (20 ou 80 sessões semanais). Descobrimos que, embora os pacientes tenham mudado muito mais rapidamente nos grupos de tratamento de curto prazo, os resultados dos pacientes foram semelhantes em ambos os tratamentos, três anos após o início do estudo (dois anos e meio após o final dos grupos de curto prazo e um ano após o final do tratamento). grupos de longo prazo). Outra descoberta importante foi que os pacientes com menos patologia de personalidade, em média, receberam ajuda suficiente no tratamento de curto prazo, enquanto aqueles com patologia de personalidade mais grave tiveram um desempenho significativamente melhor em grupos de longo prazo ((Lorentzen, Ruud, Fjeldstad et al., 2013). ; Lorentzen, Fjeldstad, Ruud et al., 2015a, 2015b; Fjeldstad, Høglend e Lorentzen, 2016). Também descobrimos que os pacientes em ambos os grupos apresentaram alterações semelhantes na autoimagem e na autonomia. maior variação nas pontuações de afiliação (Lorentzen, Fjellstad, Ruud et al., 2015c). Os dois manuais de tratamento originais (Lorentzen, 2004) foram posteriormente traduzidos para o inglês graças ao apoio do Institute for Group Analysis em Londoea e. Análise de Grupo (Lorentzen, 2014). O apoio deveu-se em parte à falta de pesquisas quantitativas em GAP, o que se refletiu nas revisões da literatura existente na época (Lorentzen, 2006; Blackmore, Tantam, Parry et al., 2011). A falta de evidências de investigação enfraqueceu a posição do GAP no Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido, onde, como em muitos outros países, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem predominado. Os manuais baseavam-se principalmente em teorias de análise de grupo (Foulkes, 1986; Foulkes e Anthony, 1984), mas também em teorias limitadas no tempo, principalmente terapias psicodinâmicas (Piper, McCallum, Joyce et al., 2001; Tasca, Ritchie, Conrad et al., 2001; Tasca, Ritchie, Conrad et al., 2001; Tasca, Ritchie, Conrad et al. al., 2001) al., 2006; Sandahl, Lundberg, Lindgren et al., 2011), bem como de experiências adquiridas durante minha própria formação, prática e pesquisa em psicoterapia. o SFGAP, uma abordagem de versão revisada e ampliada descrita no manual original de terapia de curto prazo (Lorentzen, 2014). O objetivo é duplo: quero enfatizar os elementos centrais do manual de terapia de curto prazo e integrar novos dados obtidos em nossa pesquisa.1 Brevemente sobre a Psicoterapia Analítica de Grupo Focada em Curto Prazo (SFGAP)SFGAP é uma abordagem clínica amplamente focada que visa aliviar o sofrimento mental, trabalhar na resolução de conflitos internos e/ou mudar comportamentos disfuncionais. Os pacientes adequados para psicoterapia analítica de grupo focada de curto prazo normalmente apresentam uma gama limitada de problemas e uma organização de personalidade moderada a altamente desenvolvida (Kernberg, 1980; Caligor e Clarkin, 2010). Focoo tratamento é estabelecido antecipadamente, geralmente consistindo em sintomas e relações disfuncionais centrais. Quando são ativados nas interações entre os membros do grupo, o terapeuta e o grupo podem trabalhar com eles de forma mais intensa no aqui e agora. O objetivo é iniciar um processo de mudança em cada paciente que possa continuar após o término da terapia. A terapia é realizada em grupo fechado. Ninguém entra no grupo no meio da terapia e ninguém sai do grupo antes do término. Assim, a duração e o número de sessões são iguais para todos os participantes. O grupo é composto por 7 a 8 pacientes e 1 a 2 guias (terapeutas) e tem duração de 20 sessões semanais, cada uma com duração de 90 minutos. O referencial teórico é baseado em teorias grupanalíticas e psicanalíticas, especialmente nas ideias de Faulks sobre o grupo-como-um. -todo, claramente delineado nos trabalhos de Pines (1994). Além disso, a teoria das relações objetais (Kernberg, 1975a) e a avaliação estrutural da organização da personalidade são centrais para a terapia (Kernberg, 1984; Caligor e Clarkin, 2010; Caligor, Kernberg, Clarkin et al., 2018). constituem a base do GAP. Foulkes foi fortemente influenciado pela psicologia social e pela sociologia, estando em contato com as ideias de pessoas que mais tarde formaram a base da Escola de Frankfurt. Ele foi igualmente influenciado por sua amizade com o sociólogo Norbert Elias (Foulkes, 1942). ). Assim como o próprio Faulks foi treinado em psicologia do ego, os analistas de grupo posteriores prestaram mais atenção à psicologia do self, à teoria das relações objetais e à teoria interpessoal (Pines, 1996a, 1996b; Brown, 1994; James, 1994). desenvolvimento da personalidade, necessidade de relacionamento e reconhecimento Complementam as teorias psicanalíticas clássicas, nas quais os conflitos intrapessoais e os mecanismos de defesa são centrais. Outros analistas de grupo também fizeram contribuições importantes para a expansão e desenvolvimento da teoria e prática analítica de grupo, como Nitzun (2015), Schlapoberski (2016) e Behr (2005). Embora o SFGAP apresente diversas teorias psicanalíticas, aprecio particularmente as teorias objetais de Kernberg porque ele tenta integrar ideias da teoria psicanalítica, da teoria estrutural, da teoria das relações objetais e da teoria do self (Kernberg, 1975b, 1980, 1984). Suas teorias iniciais sobre como a organização da personalidade (PO) poderia ser dimensionalizada em PO neurótica, limítrofe e psicótica com base na identidade, na maturidade dos mecanismos de defesa e na presença de testes de realidade surgiram posteriormente em conexão com seu trabalho sobre transtornos graves de personalidade. informou o desenvolvimento adicional de um sistema dimensional para avaliar AO como um todo, com base na avaliação de uma amostra de elementos estruturais da personalidade (Caligor, Kernberg, Clarkin et al., 2018). Este sistema de avaliação é usado para determinar o nível de organização mental do indivíduo e selecionar a estratégia terapêutica apropriada para um determinado paciente. A teoria das relações objetais de Kernberg explica como uma pessoa se desenvolve interagindo com entes queridos na primeira infância e gradualmente constrói um mundo interno de. ideias que afetam a autorrepresentação, o estilo de apego, a capacidade de relacionamento, os processos cognitivos, a tolerância/controle emocional e o comportamento externalizante. A teoria cobre os recursos do paciente, a psicopatologia, o comportamento disfuncional e como aspectos do mundo interior emergem como reações de transferência-contratransferência, tanto nas entrevistas iniciais quanto na situação de grupo subsequente. O SFGAP compartilha a compreensão de Faulks sobre o grupo como um todo, como uma gestalt composta por todos os seus membros e maior que a soma do que cada membro representa. Faulks via o indivíduo como um ser social e descreveu como ele é moldado pela herança cultural e histórica que cada pessoa traz para o grupo (a matriz fundamental). Além disso, o grupo desenvolve a sua própria história através de experiências multipolares.interações e comunicação entre os participantes (matriz dinâmica). Além disso, o SFGAP, tal como o GAP de longo prazo, concorda que todas as comunicações e interações num grupo são transpessoais e afetam cada indivíduo de forma diferente, a nível consciente ou inconsciente. As relações entre os participantes interagem de forma recíproca, cada participante influencia os outros participantes e o grupo como um todo. Assim, tanto os indivíduos como o grupo como um todo exercem influência significativa através de processos inconscientes ou conscientes. Esses processos podem ser chamados de inconsciente pessoal e social (Thygesen e Aagaard, 2002; Hopper, 2003) e constituem forças que são entendidas como “causação psicológica”. que os pacientes devem estar devidamente preparados para a terapia e atender a determinados critérios, por exemplo, um foco de tratamento estabelecido e um certo nível de CL. A experiência clínica e as evidências de pesquisas mostram que os pacientes adequados para SFGAP devem ser selecionados por meio de uma avaliação minuciosa, que pode levar de três a cinco sessões. O que deve ser avaliado Os seguintes fatores são importantes na avaliação inicial: articulação do objetivo do tratamento, quais? deve estar relacionado com uma formulação de caso psicodinâmico. Além disso, é necessário avaliar um conjunto de domínios da personalidade (elementos estruturais da personalidade), como, por exemplo, identidade, relações objetais, agressão (tolerância e controle), mecanismos de defesa (maturidade), padrões morais, grau de patologia narcisismo, estilo de apego, capacidade de reflexão e senso de realidade. Em geral eles se sobrepõem, mas os seis primeiros juntos constituem um perfil que dá ao terapeuta uma compreensão dimensional do nível de organização da personalidade (PO) e fornece orientação para o planejamento de estratégias de tratamento na terapia psicodinâmica. A avaliação inicial também inclui um diagnóstico clínico. Finalmente, geralmente incluo o autorrelato do paciente sobre seus problemas interpessoais, com base no Círculo de Problemas Interpessoais (IIP-circumplex; Alden, Wiggins e Pincus, 1990). Os pacientes avaliam-se em 64 itens de problemas interpessoais numa escala de zero a quatro: o que acham difícil de fazer ou o que fazem demais nas suas relações com os outros. O perfil mostra como eles se veem em comparação com as outras oito subescalas: Dominância, Intrusão, Supernutrição, Exploração, Insegurança, Evitação Social, Frieza e Vingança. Como é realizada a avaliação? entrevistas, com ênfase nas queixas e problemas atuais, quando e como os transtornos mentais começaram e se desenvolveram. Além disso, o histórico de desenvolvimento da personalidade do paciente, a descrição da personalidade e informações sobre relacionamentos próximos ao longo dos anos também são importantes. Padrões potenciais de transferência-contratransferência muitas vezes podem ser inferidos a partir da descrição de um relacionamento próximo feita por um paciente, mas também gosto de incluir uma seção psicodinâmica na entrevista, tentando sintonizar e explorar aspectos de "distorções" e testar hipóteses sobre conexões entre "há -e-então" e "aqui e ali". e agora". Durante este procedimento, pode-se avaliar a capacidade do paciente de se observar, refletir sobre as conexões psicológicas e refletir. Também é importante avaliar o nível de adaptabilidade e funcionamento do paciente nas relações sociais e interpessoais. As causas dos sintomas e problemas devem ser identificadas e atribuídas a problemas na estrutura mental. Ao selecionar pacientes para SFGAP, é importante compreender que o tratamento pode ser difícil, mas bem sucedido para pacientes que conseguem alcançar ajustamento social e melhores níveis de saúde mental. O acordo sobre o foco do tratamento é entre o paciente e o paciente. o terapeuta, e deve ser definido dentro de um foco de tratamento específico. Este foco pode consistir em um ou maispadrões interpessoais disfuncionais que são os principais sintomas e problemas do paciente. Este padrão também deve ser associado a uma formulação de caso psicodinâmico, que é uma hipótese que liga vulnerabilidades de personalidade, factores de stress e efeitos clínicos manifestados por sintomas interpessoais e problemas de relacionamento. (Cabaniss, 2013). O Perfil de Problemas Interpessoais (IIP) também deve ser incluído na discussão. Baseia-se na percepção consciente que o paciente tem de si mesmo e não reflete totalmente o "verdadeiro" mundo interpessoal do paciente, que também inclui aspectos reprimidos ou compartimentados dos quais a pessoa só pode ter consciência vagamente. A vantagem de tomar como ponto de partida o que o paciente vivencia como problemático é que o perfil muitas vezes revela padrões indesejados (egodistônicos) que o paciente pode querer mudar. Informações de três fontes diferentes: o perfil IIP, entrevistas clínicas e impressões de reuniões pessoais com o paciente fornecem ao terapeuta uma boa base para a formulação de um histórico de caso psicodinâmico (hipótese), bem como um foco de tratamento que pode ser discutido com o paciente. Tomados em conjunto e comparados com informações de entrevistas, o perfil pode indicar hipóteses sobre como as representações inconscientes do eu e dos objetos são organizadas e carregadas emocionalmente. Além disso, isso proporciona mais uma oportunidade de testar a capacidade do paciente de refletir e refletir sobre as conexões/discrepâncias que aparecem no material. O foco também pode ser um ou mais conflitos internos, como entre autonomia e dependência, ou um “complexo de sintomas”, como um transtorno alimentar (Tasca et al., 2006) ou luto patológico (Piper et al., 2001). Pacientes com patologia de personalidade leve a moderada e tendência a agir também podem ser tratados em grupos com tempo limitado. Os traços de personalidade problemáticos ou o comportamento impulsivo específico devem, nestes casos, ser identificados e cuidadosamente examinados como uma ameaça potencial à terapia e, em última análise, selecionados como o foco do tratamento. Nível de Organização da Personalidade. Ao avaliar oportunidades de mudança, uma avaliação inicial do nível de organização. a organização da personalidade é importante, pois a capacidade de mudar durante uma terapia de tempo limitado geralmente requer uma certa força do ego. Os pacientes devem ser capazes de tolerar uma estrutura de terapia relativamente estruturada que inclua a auto-revelação precoce, o recebimento de feedback de outras pessoas e o foco no aqui e agora. O espaço não permite um exame detalhado de como as seis áreas acima mencionadas podem ser avaliadas, por isso descreverei brevemente algumas das áreas que devem ser abordadas durante as entrevistas clínicas/psicodinâmicas: A identidade abrange três dimensões: a capacidade de investir no estudo /trabalho/tempo de lazer e até que ponto uma pessoa é eficaz nessas áreas, quão importantes são essas áreas e quão satisfatórias elas são. Como a autoimagem está relacionada e quão contínua ao longo do tempo? O paciente consegue dar uma imagem clara e consistente de si mesmo. Avaliar as percepções de outras pessoas envolve selecionar a pessoa mais importante em sua vida e descrevê-la detalhadamente. A descrição resultante é uma descrição consistente, completa e variada de uma pessoa real ou consiste apenas em adjetivos únicos. A avaliação do relacionamento objetal é baseada no número de amigos mencionados e na qualidade e estabilidade das amizades? As informações sobre relacionamentos amorosos são especialmente importantes: se intimidade e sexo são combinados, se o paciente é confiável e se tem tendência a abandonar amigos e parceiros. A maturidade dos mecanismos de defesa é determinada pela presença de mecanismos de nível superior, como sublimação, humor e antecipação do estresse e planos de como lidar com ele, todos mecanismos que levam a uma melhor adaptação e menos rigidez.personalidade. Níveis mais baixos de mecanismos de defesa são caracterizados por uma tendência a idealizar/desvalorizar os outros, externalização, pensamento preto no branco (divisão) e suspeita dos motivos dos outros. A agressão pode ser autodirigida, como negligência com a saúde física, comportamento de alto risco ou tendências autodestrutivas. Quando a agressão é dirigida a outras pessoas, pode levar à perda de paciência; o paciente se sente mal quando outros conseguem; o paciente gosta do sofrimento dos outros ou tem tendência a causar danos psicológicos ou físicos aos outros. Os padrões morais podem ser mais ou menos importantes na orientação das ações de uma pessoa. Algumas pessoas podem agir de forma imoral se a probabilidade de serem apanhadas for baixa. Outros podem ser muito duros consigo mesmos. Alguns podem gostar de enganar os outros e talvez até cometer atos criminosos. Uma pessoa geralmente se sente culpada ao fazê-lo. Alguns podem gostar de enganar os outros e talvez até cometer atos criminosos. É importante entender se uma pessoa geralmente se sente culpada quando faz algo errado, ou apenas quando é flagrada em flagrante delito. O narcisismo pode se manifestar como conflitos crônicos e perturbações nas relações sociais, com um senso de identidade que é? fortemente dependente da admiração dos outros, com baixo nível de funcionamento no trabalho e/ou com fortes sentimentos de inveja ou preocupação com comparações com outros. Existem muitas maneiras de avaliar o PO (veja a próxima seção). Recomendo que os médicos com menos experiência na avaliação da estrutura da personalidade e PO consultem Caligor et al. (2018), que fornece uma descrição mais detalhada dos cinco níveis de organização da personalidade: normal, neurótico e PO limítrofe alto, moderado e baixo (deve-se notar que o conceito de "PO limítrofe" é mais amplo do que o diagnóstico de O "transtorno de personalidade limítrofe" no DSM-5 Caligor também pontua várias áreas em uma escala de um (normal) a cinco (patologia grave) e oferece marcadores clínicos para vários graus de PO. Considero pacientes com pontuação três ou menos (normal, neurótico). , ou altos níveis de PO limítrofe), são mais adequados para tratamento com SFGAP. No entanto, esta visão é baseada principalmente em meus próprios pensamentos, com base na comparação de vários estudos de caso detalhados de pacientes do grupo com os marcadores clínicos mencionados acima, futuros prospectivos e. estudos controlados serão necessários para respostas definitivas de que nós, como profissionais, também devemos usar nossa experiência clínica e considerar fatores como adequação paciente-terapeuta, experiência do terapeuta e disponibilidade de supervisão. O sistema de Kaligor et al. é uma versão clínica da Entrevista Estruturada para Avaliar a Organização da Personalidade (STIPO-R; Clarkin, Kaligor, Stern, et al., 2016). O formulário de entrevista e avaliação estão disponíveis em http://www.borderlinedisorders.com. Também é possível utilizar outras entrevistas estruturadas ou questionários padronizados para diagnosticar o nível de organização da personalidade, como DSM-5, seção III (American Psychiatric Association, 2013), OPD-2 (OPD Task Force, 2008) e PDM- 2 (Lingarti e McWilliams, 2017). Isto é muito útil porque os terapeutas podem variar na sua formação, experiência com certos pacientes, procedimentos de avaliação do local de trabalho utilizados e preferências pessoais. Motivação É importante que o paciente esteja disposto e seja capaz de iniciar o processo de mudança num período de tempo relativamente curto. para uma terapia bem-sucedida. Um sinal positivo é quando os pacientes ficam inspirados durante as sessões de terapia, demonstrando um maior interesse na autodescoberta e no uso construtivo do feedback do terapeuta. Resumo Instruções O terapeuta deve explicar ao paciente o que ele pode esperar da terapia de grupo e justificar o que foi feito. escolha deste método de tratamento. Também é importante discutir expectativas mútuas, incluindo possíveis negativas.expectativas do paciente e incerteza sobre a terapia. Para aumentar a motivação do paciente para esperar um resultado positivo, podem ser citadas experiências produtivas em sessões de grupo, incluindo também resultados de pesquisas. Em última análise, é celebrado um contrato entre o paciente e o terapeuta, que inclui regras como a importância do aviso prévio de ausências planeadas e da manutenção da confidencialidade com outros membros do grupo. Estudo de caso: Quem pode beneficiar da terapia? professora idosa, casada e com dois filhos de seis e sete anos. Ela foi encaminhada para tratamento porque sofreu vários episódios de depressão desde o nascimento do segundo filho, o que resultou em vários períodos de licença médica. Há vários anos, além de exercer um trabalho exigente, ela tem sido a principal responsável pelas tarefas domésticas e pela criação dos filhos, pois o marido fica longe de casa por longos períodos devido ao trabalho fora de casa. História Pessoal Dorothy cresceu como. o quarto filho de oito anos em uma família grande, mas pobre. Sua mãe era uma pessoa ansiosa que se preocupava com quase tudo e também sofreu de depressão episódica durante a maior parte da vida. Seu pai era um homem rigoroso, silencioso e trabalhador, propenso a explosões repentinas e inesperadas de raiva, e a paciente tinha medo dele na maior parte do tempo. Situação Atual Ela tem autoestima instável e se decepciona facilmente com o marido. a quem ela descreve como controladora e dominante. Ela muitas vezes fica irritada e com raiva dele, mas reage principalmente com culpa e horror. Ela às vezes consegue sacudir as crianças com força se elas fizerem muito barulho ou brigarem, mas na escola ela geralmente consegue engolir a irritação com os colegas e alunos. No entanto, às vezes ela pode fazer comentários ofensivos e também sentir ciúme intenso de alguns de seus colegas que considera serem a escolha do diretor. Ela freqüentemente sente dores de cabeça e dores no pescoço/ombros. Diagnóstico Após avaliação, foi feito o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente. Ela também apresentava alguns sintomas somatoformes e patologia de personalidade (!), mas não um transtorno de personalidade. Em seu perfil IIP-C, ela se descreve como mais distante e evitativa, mas também mais submissa, vulnerável e superprotetora do que outras pessoas. Informações sobre o mundo interior sobre características específicas de seus entes queridos e a natureza de sua disfunção interpessoal podem apoiar o mundo interior. hipótese com ideias de "eu" e "objeto" caracterizada por falta de confirmação positiva, ansiedade e raiva mal controlada que influenciam suas percepções de si mesma e dos outros. O estado interno pode manifestar-se numa escolha particular de objecto (por exemplo, o marido) ou em traços de personalidade característicos ou comportamentos que a “protegem” do medo de rejeição por parte de outros, tais como evitação social ou controlo excessivo. Esse comportamento é parcialmente irracional e motivado mais por seu mundo interior do que por quem a outra pessoa realmente é. Nível de organização da personalidade Vários elementos estruturais foram examinados durante as entrevistas de avaliação. A paciente tinha uma autoimagem instável, precisava de muita confirmação de outras pessoas em seu trabalho e sentia-se facilmente ressentida e negligenciada. Ela também teve dificuldade em fornecer descrições detalhadas do marido e dos filhos. Havia também questões de intimidade e satisfação sexual. Sua raiva às vezes podia assustá-la, mas ela geralmente conseguia controlá-la, exceto em momentos de estresse, quando também podia perder o controle e ficar propensa a pensamentos, negações e projeções em preto e branco. Alternativamente, ela pode ter se tornado autodepreciativa e se culpado em um grau desproporcional ao que realmente aconteceu. Seus padrões morais pareciam bastante elevados e ela geralmente se sentia culpada depois de machucar crianças, mas nuncapediu desculpa. Sua inveja e necessidade de apoio e admiração indicavam problemas com narcisismo. Ela foi classificada como tendo um alto nível de organização de personalidade neurótica, com pontuação média de 2,5, o que significa que ela estava na faixa em que provavelmente se beneficiaria com o SFGAP. Terapia Após cuidadosa exploração e discussão de todas as informações disponíveis, ela e o terapeuta concordaram nos seguintes objetivos para sua terapia: Ela deveria desafiar e examinar sua própria evitação e afastamento dos outros, e analisar até que ponto essas manobras protegiam seu mundo interior e mantinham-no. relacionamentos disfuncionais com outras pessoas. Finalmente, ela recebeu a tarefa comportamental de revelar mais seus sentimentos a outras pessoas. Isto deveria ter sido feito pelo menos uma vez na segunda sessão e deveria ter incluído tanto os seus desejos de proximidade e intimidade como os seus sentimentos de ansiedade e ressentimento porque outros tinham violado os seus limites pessoais. Dinâmica de Grupo Muitos médicos e investigadores observaram e descreveram o específico. dinâmica que ocorre em grupos fechados e consiste em quatro fases ou estágios relativamente distintos e característicos: envolvimento, diferenciação, trabalho interpessoal e conclusão (Brabrender e Fallon, 2009). Cada fase normalmente apresenta desafios específicos para os terapeutas, cada paciente e o grupo como um todo que devem ser “resolvidos” antes que o grupo e os pacientes possam avançar no processo (Lorentzen, 2013). ), muitas vezes surge um sentimento positivo de “estar no mesmo barco”, mas também uma ansiedade individual sobre se os outros aceitarão ou não membros do grupo. Na primeira sessão, o terapeuta cumprimenta os demais participantes e convida cada um a se apresentar e falar sobre o foco do tratamento que discutiu com o terapeuta (revezamento). O terapeuta comenta e faz perguntas de acompanhamento, conectando tópicos semelhantes. entre os participantes e convidando respostas de outros pacientes. Além disso, a terapeuta enfatiza que o grupo representa uma oportunidade única de abertura e interação com outras pessoas, e menciona as diferenças entre a psicoterapia de grupo e outras situações sociais. Dessa forma, inicia-se o processo de construção de limites em torno do grupo e de introdução de uma forma especial de “estar junto”. Por meio de comentários e perguntas, o terapeuta também começa a construir uma cultura analítica e demonstra como isso é feito. Na fase de diferenciação (duas a quatro sessões), os pacientes muitas vezes começam a pensar sobre a sua posição no grupo: “Quem é importante ou não, qual é o meu status no grupo e posso me afirmar? o grupo quando um ou vários participantes estabelecem sua posição em oposição ao que o terapeuta diz. O desenvolvimento de conexões entre os membros do grupo começa desde o início e exige que cada paciente se abra, ouça e comente os outros. É necessário desenvolver estratégias para refletir as experiências dos outros, definir a própria posição e revelar partes vulneráveis ​​da personalidade. O terapeuta utiliza as características das diferentes fases como pano de fundo para compreender a dinâmica do grupo e intervir construtivamente para fazer o grupo avançar. A fase de trabalho interpessoal é a mais longa (oito a doze sessões). Embora relatos de eventos externos ao grupo devam ser bem-vindos, grande parte do trabalho terapêutico deveria ocorrer na interação aqui e agora, onde os padrões interpessoais disfuncionais de cada paciente emergem com mais frequência. Trabalho na Fase Interpessoal O grupo estava no estágio inicial. da fase interpessoal quando alguém percebeu que Dorothy parecia estar se afastando dos outros participantes e não interagindo com eles. O que aconteceu antes disso? Ela respondeu com bastante irritação, depois de alguma hesitação, que Steve, um jovem que muitas vezes era bastante intrusivo e pouco empático (seu foco de terapia, entre outras coisas, era trabalhar esses aspectos), a interrompeu no meio.frases. Ela apenas falou sobre o marido, que a abandonou à mercê do destino, deixando sobre seus ombros toda a responsabilidade pelos filhos e pela casa. Steve ficou muito magoado com o comentário dela, especialmente porque ela alegou que ele foi indelicado ao abordá-la. Henry, que tinha problemas com agressividade e era facilmente submisso, explorado e/ou evitava conflitos, imediatamente começou a explicar que Steve não estava realmente interrompendo, mas estava muito determinado a contar ao grupo algo positivo que havia vivenciado no trabalho. Este exemplo sugere uma típica progressão de grupo onde três pacientes seguidos "comentam" uns com os outros e simultaneamente revelam aspectos de seus padrões de relacionamento ligeiramente disfuncionais (aspectos de personalidade) que eles concordaram/escolheram trabalhar no grupo. Intervenções: A terapeuta, que observava o grupo em silêncio há algum tempo, notou como Steve rejeitou Dorothy quando ela falou sobre como seu marido a havia decepcionado. Ele também percebeu como a resposta levemente agressiva dela desencadeou uma reação em Henry e o fez entrar na arena para negar e mascarar sinais de conflito. O terapeuta pensou que o próprio Steve havia sido abandonado e decepcionado por seu pai quando criança, quando seu pai se conheceu. outra mulher e se mudou da cidade onde moravam, e que Steve desde então negou que fosse difícil para ele. Além disso, o terapeuta questionou se a história de Dorothy estava criando um desequilíbrio em seu mundo interior, onde os sentimentos dolorosos associados à autoimagem e à imagem-objeto que ligavam seu pai e Steve desde o início eram reprimidos. Como resultado, ele decidiu examinar mais de perto essa sequência. Ele estava bem ciente de que as pessoas envolvidas poderiam não perceber que partes dos seus focos de tratamento tinham sido activadas, mas sentiu que o grupo estava suficientemente seguro para trabalhar nestas questões. Uma intervenção pode ser tão simples como: "Vamos parar por um momento. Acho que há algo importante acontecendo aqui!" Todos os membros do grupo são então convidados a explorar a sequência que afetou a todos (perspectiva transpessoal). Através desta intervenção, a atenção é direcionada do nível explícito da sequência de interações para os determinantes dinâmicos dos padrões relacionais (nível latente). A sequência pode ser repetida e oferece potencialmente uma arena para aprendizagem e para “experiências emocionais corretivas” (Palvarini, 2010). Começando pelo aqui e agora do incidente, reduzindo os aspectos negativos de uma discussão e definindo-os como tentativas de comunicação, é possível estimular os membros do grupo a explorar e refletir. Se as reações estereotipadas dos envolvidos no processo forem recebidas com entusiasmo, interesse e compreensão, coisas novas podem acontecer aprendendo, em oposição à escalada de conflitos, o que leva à “retraumatização” para os envolvidos. No início da fase de término (duas a três sessões), o terapeuta pode lembrar ao grupo que o fim da terapia ocorrerá em breve. Os pacientes podem sentir que não obtiveram “o suficiente” da terapia e de suas vidas. Sentimentos associados à separação e perda podem ser expressos. Alguns podem estar ansiosos para conduzir suas sessões de terapia de maneira diferente das últimas 18 semanas. A ansiedade de que eles não conseguirão lidar sozinhos é ativada, o processo terapêutico é avaliado, os pontos importantes são resumidos, as mudanças são anotadas e os problemas remanescentes são resumidos ao longo da terapia. Além disso, os recursos de cada paciente, bem como os antigos e potenciais novos relacionamentos e atividades, são trazidos à tona e discutidos como recursos significativos para manter sua relevância após o término do tratamento. Várias de suas estratégias interpessoais disfuncionais foram ativadas e exploradas no grupo durante a terapia, e novas formas de interação foram tentadas. Após completar o tratamento, ela se classificou como menos evasiva, menos vulnerável e mais confiante (menossubordinada) do que antes da terapia, e gradualmente tornou-se mais capaz de estabelecer limites para as crianças de uma forma mais construtiva. Quando foi avaliada, após dois anos e meio, notou-se que ela continuou a mudar para melhor. Ela concordou com o marido em encontrar um emprego mais perto de casa e teria menos problemas com os alunos. Ela também sentiu diminuição da dor no pescoço/ombro e não experimentou novos episódios de depressão. O Terapeuta No SFGAP, o terapeuta deve incentivar o desenvolvimento de relacionamentos entre os membros do grupo desde o início e ser um modelo de transações interpessoais desejadas. Ele/ela deve manter os pacientes sob controle, gerenciar a progressão de pacientes individuais e grupos através das várias fases do processo e manter o trabalho aqui e agora. O terapeuta geralmente é mais ativo no início da terapia, mas ajusta-se ao nível de atividade dos pacientes e recua quando os membros do grupo apresentam um bom desempenho. Um dos objetivos mais importantes é estimular o interesse dos participantes nos determinantes mais ocultos do comportamento individual, bem como nos processos de grupo. Conclusão As principais mudanças nesta terapia em comparação com o manual original (Lorentzen, 2014) são uma maior ênfase na avaliação. /seleção de pacientes individuais (nível de organização da personalidade) e maior estrutura explícita na estrutura de tratamento. Além disso, cada paciente deve ter um foco de tratamento específico baseado em elementos de problemas interpessoais e queixas principais, e relacionado à história psicodinâmica única do paciente. SFGAP é uma terapia limitada no tempo, estruturada, dirigida e interacional, e as intervenções são abordadas principalmente no aqui e agora. O processo de tratamento consiste em quatro fases, que constituem uma importante etapa intermediária para a compreensão do desenvolvimento do grupo e para orientar o terapeuta na seleção das intervenções. SFGRP é uma terapia apropriada para pacientes com níveis normais, neuróticos ou altos de organização de personalidade limítrofe, enquanto pacientes com transtornos psicóticos, transtornos graves de personalidade, abuso de substâncias ou transtornos orgânicos provavelmente não se beneficiarão deste tratamento. ://orcid.org/0000-0002-3213-6362Notas: É difícil captar a complexidade deste desafio num pequeno artigo. No entanto, pretendo publicar em breve um livro sobre o mesmo tema, em norueguês, que esperamos ser traduzido para o inglês. Informações confidenciais sobre material clínico foram alteradas ou suprimidas de modo que a identificação de sua fonte não é possível. Referências Alden LE, Wiggins. JS e Pincus AL (1990) Construção de escalas circunflexas a partir do Inventário de Problemas Interpessoais. Journal of Personality Assessment 55(3–4): 521–536. 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