Del autor: El artículo fue publicado en la revista "Psiquiatría, Psicoterapia y Psicología Clínica" No. 1 (03) 2011. Maleichuk G.I., Drobyshevsky B.A. artículo Se consideran las características del trabajo con clientes que padecen trastornos somatomorfos. Basándose en la experiencia psicoterapéutica, los autores identificaron dos tipos de clientes con trastornos somatomorfos: el "cliente psicológicamente poco sofisticado" y el cliente "psicologizado" y describieron las etapas del trabajo con ellos. La tesis de que cada época da lugar a un determinado trastorno psicológico es ampliamente conocida en la literatura psicológica y psicoterapéutica. Esta tesis se basa en la idea de mediación cultural de todos los procesos mentales, es decir, la psique es un derivado de la cultura y las relaciones sociales [1]. La cultura es capaz de generar nuevas formas de trastornos mentales y transformar las antiguas. Por ejemplo, un reflejo de esta idea es la transformación de los trastornos histéricos en los últimos cien años. Por primera vez, los trastornos histéricos fueron descritos de manera significativa por el fundador del psicoanálisis, S. Freud, a finales del siglo XIX. La base de los síntomas histéricos es el mecanismo de “conversión”, que consiste en que el afecto negativo causado por problemas y conflictos en la esfera sexual, que el individuo no puede resolver, de alguna manera se transforma en síntomas. En la época de Freud, los síntomas histéricos se manifestaban como síntomas pseudoneurológicos (ceguera histérica, sordera, nudo en la garganta, parálisis, desmayos, etc.). La revolución sexual del siglo XX provocó una disminución del número de trastornos histéricos graves. Pero el verdadero flagelo de la sociedad industrial, con su ritmo acelerado y su alteración del modo de vida tradicional, es el estrés social y, en su contexto, los trastornos somatomorfos. Como ocurre con los síntomas histéricos, la formación de trastornos somatomorfos se basa en el mismo mecanismo de conversión. Sin embargo, a diferencia de los trastornos histéricos, en los trastornos somatomorfos el área de transformación del afecto no se limita a los problemas en la realización de los deseos sexuales, sino que se extiende a las dificultades en la manifestación de casi todas las emociones (agresión, ternura, rabia, miedo, vergüenza). , etc.). Además, en el caso de los trastornos somatomorfos, no sólo los síntomas neurológicos, sino también casi todos los órganos somáticos se convierten en un "objetivo" [2]. Los psiquiatras afirman que la histeria “se puso una máscara somática” y se somatizó. Es más socialmente aceptable y aprobado sufrir cualquier enfermedad física. La característica principal de los trastornos somatomorfos es la presentación repetida de síntomas somáticos junto con las constantes exigencias del paciente de un examen médico, a pesar de los repetidos resultados negativos y de las garantías de los médicos de que sus síntomas no tienen base física. También se observa una especial estabilidad de los síntomas antes del tratamiento farmacológico y una pronunciada tendencia a cronificarse. Los pacientes suelen experimentar un sufrimiento vago y literalmente indescriptible. Al no encontrar ayuda de los médicos, recurren a representantes de la paramedicina y la parapsicología, normalmente en vano. Habiendo agotado todas las posibilidades de la medicina tradicional y alternativa, a veces los “pacientes” se encuentran con un psicólogo y psicoterapeuta que trabaja según el modelo no médico de psicoterapia. ¿Por qué el psicólogo resulta ser el último recurso para resolver sus problemas? A pesar de la tendencia emergente hacia la educación psicológica en la sociedad moderna (un número cada vez mayor de películas, programas de radio y televisión, sitios web que popularizan la psicología práctica y la psicoterapia), el psicólogo y sus actividades son fenómenos incomprensibles de la cultura moderna. Y esto no es una coincidencia, la práctica médica tiene una larga historia y la práctica psicológica se remonta a poco más de cien años, y menos aún en el espacio postsoviético. En la conciencia de masas, el psicólogo yel alcance de su actividad aún no está definido; un ejemplo es la frecuente identificación de un psicólogo con un psiquiatra. No es de extrañar que, en la situación actual, un psicólogo sea la última esperanza para las personas que padecen trastornos somatomorfos. Una joven está en la recepción. El motivo de acudir a un psicólogo es el trastorno de ansiedad, dolor repentino recurrente en el pecho, fobia asociada a la estancia en tiendas y centros comerciales. Casado. Durante tres años visitó casi todos los centros médicos públicos y privados de la ciudad. Tomó sedantes, recurrió a adivinos y psíquicos en busca de ayuda y meditó durante mucho tiempo. El estado de ansiedad aumentó y disminuyó. Ya desesperado por cambiar algo, de repente me enteré por un colega que todavía podía trabajar con un psicoterapeuta, donde no necesitaba tomar medicamentos, sino simplemente hablar. Antes de describir las características de la psicoterapia con clientes que padecen trastornos somatomorfos, lo hacía. Cabe señalar que la base metodológica de nuestra práctica es el enfoque Gestalt, y dentro de este enfoque no existen estrategias universales para trabajar con los clientes. El enfoque Gestalt es principalmente un enfoque fenomenológico, y el terapeuta se centra en trabajar con un cliente específico, con su historia y experiencia de vida únicas. Características no menos importantes de este enfoque son el enfoque en la conciencia y la experimentación como forma de adquirir nuevas experiencias. Sin embargo, intentamos generalizar nuestra experiencia psicoterapéutica y, basándonos en observaciones fenomenológicas, derivar algunos principios para trabajar con clientes que padecen trastornos somatomorfos. Estos principios son: - comprensión y aceptación del modelo psicológico de formación de síntomas; - conciencia por parte del cliente de su propia contribución a la formación y mantenimiento del síntoma - cambio de posición vital: de pasiva a activa. Distinguimos dos tipos de clientes con trastornos somatomorfos, llamémoslos metafóricamente: “cliente psicológicamente poco sofisticado” y cliente “psicologizado”. Cada uno de los tipos identificados tiene su propia “fenomenología”, requiriendo ciertas estrategias de trabajo. Detengámonos en la descripción de cada uno de los tipos identificados con más detalle. Como regla general, un "cliente psicológicamente inexperto" percibe al psicoterapeuta como un médico más, por lo que el contenido de las sesiones se centra principalmente en conversaciones sobre su propio síntoma. A menudo, el contenido de varias sesiones se puede combinar con un título: "Si no fuera por mi síntoma, sería una persona absolutamente sana y feliz". El psicoterapeuta, en contacto con el cliente, tiene la sensación de que no está trabajando con una persona, sino con un síntoma, no hay persona, hay ataques de pánico incontrolables, fobias, ansiedad, alergias. Al mismo tiempo, los intentos del psicoterapeuta de ir más allá de los límites del síntoma con la ayuda de preguntas a menudo causan desconcierto en el cliente y el deseo de volver a hablar sólo sobre el síntoma. Una persona reacciona a casi todos los cambios en su vida con un "síntoma aprendido" o, usando la terminología del enfoque Gestalt, un síntoma que alguna vez desempeñó el papel de una adaptación creativa y luego se convirtió en una forma crónica de adaptación. paso en el trabajo del terapeuta con un "cliente psicológicamente poco sofisticado" - "inmersión" de él en la realidad psicológica a través de la información. A lo largo de varias sesiones, el terapeuta adopta una posición pedagógica, es decir, explica al cliente qué es la psicoterapia, cómo nuestros pensamientos y sentimientos afectan nuestro estado de ánimo, cómo reacciona nuestro cuerpo a diversas emociones. La forma y medida en que se informa al cliente depende del nivel de su cultura psicológica, es decir, de la capacidad de notar sus propios estados emocionales, pensamientos, manifestaciones corporales y reconocer su interconexión y alguna realidad psicológica. Es importante no apresurarse y preguntar periódicamente al cliente cómo entiende las palabras del terapeuta, ya que muchas de las palabras y explicaciones del terapeuta serán un descubrimiento para el cliente. En esteEn la etapa de trabajo, es importante que el psicoterapeuta no apoye la posición dependiente del cliente, es decir, no actúe como un "consejero", no dé recomendaciones ya preparadas para la curación. El objetivo del cliente es recibir consejos y, si los recibe, la terapia termina ahí. El consejo aquí es similar a una receta: el cliente recibe una cura a corto plazo sin analizar las causas del síntoma. Es importante señalar que limitar los consejos en esta etapa de la terapia no significa abandonarlos por completo. El consejo es una de las herramientas en el trabajo de un psicoterapeuta, siempre que se utilice adecuadamente. Cuando se trabaja con “clientes psicológicamente poco sofisticados”, evitar por completo los consejos y recomendaciones cuando los solicita el cliente conduce a una frustración adicional de sus necesidades y a la retirada de la psicoterapia. Imagine, por ejemplo, que llega a un concesionario de automóviles, después de haber recopilado mucha información sobre el modelo de automóvil que le interesa y le pide al gerente que le diga en qué se diferencia el modelo que ha elegido de uno similar. En respuesta, escuchas: "¿Qué piensas sobre esto?" Un ejemplo de situación puede desarrollarse en el consultorio de un psicoterapeuta si ignora el contexto de la aplicación de consejos y recomendaciones en esta etapa de la psicoterapia. La terapia con una mujer que acudió por un trastorno de ansiedad, dolor repentino en el pecho y fobia se desarrolló de la siguiente manera. Después de informar al cliente sobre cuál era el proceso de psicoterapia, le pidió que le dijera por qué ocurren las fobias y con qué podrían estar relacionadas. Luego preguntó qué debería hacer si tuviera un ataque de pánico en una tienda. El terapeuta sugirió un experimento: le sugirió que la próxima vez intentara ir a la tienda con una persona cercana y confiable, seguir su estado emocional, y luego ir sola a la tienda. Una semana después, la clienta vino y dijo que había logrado completar su “tarea”. Al principio el ataque se reanudó, pero logró recuperarse con la ayuda de un ser querido. Cuando llegué a la tienda, no hubo ningún ataque. La siguiente etapa en el trabajo con un "cliente psicológicamente inexperto" es la conciencia de la propia autoría en la formación y mantenimiento del síntoma. En esta etapa de la terapia, el cliente suele tener ideas sobre sus contribuciones al mantenimiento de los síntomas somatomorfos. El énfasis pasa del síntoma a la historia de vida del cliente: en el foco del trabajo psicoterapéutico, en lugar del síntoma, aparecen experiencias de crisis y relaciones con otras personas significativas. El cliente comienza a darse cuenta de que el síntoma es la “punta del iceberg”, la manifestación visible del problema. Después de completar la segunda etapa: 5 reuniones, firmamos un contrato para 15 reuniones, donde el foco de nuestro trabajo no era el. la fobia y la ansiedad del cliente, sino su vida. Trabajamos en temas importantes que podrían afectar el estado actual de la cliente: la muerte repentina de su padre, la ira hacia su madre controladora excesiva, la formación de límites personales con sus compañeros de trabajo. Después de 13 reuniones, la clienta afirmó que probablemente ya tendría suficiente, sus ataques de ansiedad incontrolable no se repiten, trabaja tranquilamente, visita centros comerciales en la etapa de psicoterapia asociada con la formación de una posición de vida activa, el foco del trabajo. está adquiriendo nueva experiencia. El principal medio es la experimentación no sólo en el marco de una sesión psicoterapéutica, sino también en la vida real del cliente. Los experimentos pueden tener como objetivo mantener los límites personales en las relaciones con los demás, la manifestación de sentimientos "prohibidos" y trabajar con estereotipos y escenarios de vida establecidos. Se utilizan las siguientes psicotécnicas: trabajo con silla vacía, fantasía dirigida, intensificación de síntomas, etc. El cliente asimila la nueva experiencia adquirida como resultado de los experimentos durante las sesiones psicoterapéuticas. En una de las reuniones, un cliente que buscaba ayuda psicológica por un trastorno de ansiedad y fobia se quejó de una relación difícil con un colega de trabajo. El cliente a menudo realizaba trabajos relacionados con las funciones de un colega, mientras queAnte esto sentí enojo e irritación que no pude expresar. El psicoterapeuta sugirió un experimento: imagine a una colega en la habitación y exprésele sus sentimientos. Después de algunas dudas, el cliente aceptó. Al principio le temblaba la voz, había mucha tensión. Después de superar el miedo, mi voz se hizo más fuerte y expresé con valentía toda la negatividad. Una semana después, la clienta regresó muy contenta y dijo que había logrado expresar lo negativo y por eso dejó de hacer el trabajo de su colega. Junto con el psicoterapeuta, nos alegramos del éxito. El algoritmo de trabajo descrito anteriormente es típico de clientes "psicológicamente inexpertos". También mencionamos otro tipo de cliente somatizado que acude a un psicólogo o psicoterapeuta. Este tipo de cliente también requiere un cierto enfoque de trabajo. En la era de las tecnologías de la información, casi todas las personas tienen acceso a información psicológica (Internet, literatura psicológica, diversas psicotecnias en forma de capacitaciones, grupos de crecimiento personal, etc.). Por supuesto, este fenómeno contribuye al desarrollo de la cultura psicológica de la sociedad. Sin embargo, la amplia difusión de información psicológica también tiene consecuencias negativas. Para algunas personas, el autoconocimiento es un fin en sí mismo. Por ejemplo, una persona asiste a capacitaciones, lee literatura psicológica, tiene conocimientos sobre las consecuencias del trauma psicológico, pero este conocimiento no conduce a la solución de problemas psicológicos. Una joven explica la presencia de problemas en las relaciones con los hombres por haber sufrido previamente un trauma sexual. Alrededor de los 12 años, participó en juegos sexuales sin contacto físico. La mujer asistió a muchos grupos de crecimiento personal, capacitaciones especializadas, programas educativos y trabajó en traumas con un psicoterapeuta personal. Sin embargo, en las relaciones con los hombres, en una situación de posible intimidad, la clienta reacciona de la forma traumática habitual: se asusta, se adormece y se congela. El trauma del cliente es la base para justificar los problemas existentes en las relaciones, a pesar del trabajo a largo plazo. En este caso, no es el trauma en sí, sino el conocimiento psicológico sobre él lo que determina la visión del mundo del cliente, limitando las posibilidades de acciones y reacciones espontáneas. A veces, dicho cliente presenta un síntoma somático como un problema en el primer encuentro; Al psicoterapeuta le resulta claro que el cliente sabe todo acerca de su síntoma. Convencionalmente llamamos a este tipo de cliente "psicologizado". Un cliente “psicologizado” da una grata impresión, ya está listo para trabajar, no necesita largas explicaciones de qué es la psicoterapia y cómo se producen cambios en la vida de una persona a través de la psicoterapia. La etapa de información, necesaria cuando se trabaja con clientes psicológicamente inexpertos, se realizó en este caso de forma independiente. Se está formando una alianza de trabajo bastante estable. Sin embargo, después de un tiempo, el terapeuta puede notar el siguiente fenómeno del cliente "psicologizado": la "curación aprendida". El cliente habla de su vida, acontecimientos, vivencias, crisis e intenta construir relaciones de causa y efecto que expliquen la existencia de los problemas. Cuando el terapeuta intenta prestar atención a las experiencias del cliente con respecto a ciertos eventos, el cliente, por regla general, da una respuesta que explica la presencia del problema y al mismo tiempo se aleja de su experiencia. Por tanto, el cliente reconoce el problema, pero no lo vive. La mujer pidió una sesión grupal individual. La petición es comprender qué indica su enfermedad somática: una úlcera que se renueva o desaparece por completo. En el proceso de trabajo, el terapeuta ofrece un experimento clásico en el marco del enfoque Gestalt: "la encarnación en acción". El cliente se convierte durante algún tiempo en el síntoma y el terapeuta en el cliente. El cliente, en el papel de síntoma, interactúa con el terapeuta mientras pronuncia el texto. El cliente intenta apretar fuertemente al terapeuta, abrirle las manos y, al mismo tiempo, pronunciar las palabras "No puedes alejarte de mí". El terapeuta se resiste.