Qualidade de identidade como critério de saúde mental de uma pessoa Na fase inicial de trabalho com um cliente, seja terapia ou aconselhamento, um psicólogo ou psicoterapeuta se depara com o problema de diagnosticar seu estado mental atual. E antes de diagnosticar uma forma específica de transtorno, é necessário determinar o nível ou profundidade da patologia pessoal. É muito importante aqui qual modelo de saúde o psicólogo adere, desde os critérios de saúde e problemas de saúde que ele utilizará. o seu trabalho dependerá disso. Até agora não existe um modelo geralmente aceite de saúde e doença, nem uma definição partilhada por todos. A variedade de definições é apoiada pela existência de inúmeras tendências na psicologia moderna. A mais reconhecida é a definição proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que afirma que saúde não é apenas a ausência de doença, mas um estado de completo físico. , bem-estar mental e social do indivíduo, perfeição do corpo, confiabilidade da vitalidade e harmonia de todas as suas funções. Esta definição, apesar de toda a sua incerteza e caráter descritivo, contém, no entanto, uma série de pontos importantes: 1. Tenta-se fornecer uma definição significativa de saúde, e não uma definição oposta, como acontece com mais frequência: “saúde é a ausência de doença...”2. A saúde é considerada um fenômeno sistêmico, holístico e complexo, incluindo vários níveis: físico, mental, social. Os seguintes critérios para a saúde mental também são propostos aqui: Consciência e senso de continuidade, constância e identidade do próprio “eu” físico e mental. ; Sentido de constância e experiências de identidade em situações semelhantes; Criticidade de si mesmo e dos próprios produtos (atividades) mentais e seus resultados; gerenciar o comportamento de acordo com as normas, regras e leis sociais; a capacidade de planejar suas próprias atividades de vida e implementá-las; a capacidade de mudar seu comportamento dependendo das mudanças nas situações e circunstâncias da vida [2]. É importante que entre os critérios listados existam critérios objetivos e subjetivos relacionados à autopercepção que uma pessoa tem de si mesma. Porém, conhecer apenas os critérios da norma não é suficiente para diagnosticar o nível de transtornos mentais. Os critérios acima podem ter graus variados de gravidade e não é a presença deles em si, mas o grau de sua gravidade que é decisivo no caso de diagnóstico de um ou outro nível de patologia. A ideia moderna da doença. dá motivos para considerá-lo como: - um processo causalmente determinado pela interação de externos e internos - unidade dialética de mudanças estruturais e funcionais; - processo sistêmico e holístico, abrangendo todos os níveis do sistema - biológico, social, saúde mental; - a doença num modelo unidimensional pode ser apresentada como pólos de uma escala contínua. Saúde |------------------------------------------------ --------| DoençaDe acordo com o teorema de Kontor, existe um número infinito de pontos em uma linha reta. Esta ideia de saúde e doença pressupõe a existência de um conjunto de estados intermédios entre os pólos saúde-doença, o que se materializa na identificação de níveis de patologia mental. Na psicopatologia doméstica moderna, distinguem-se três níveis de profundidade dos transtornos - transtornos normais, limítrofes e níveis psicóticos de patologia. Nível limítrofe normal Nível psicótico |-----------|---------- ------- -------------|- -------------------------------|Um quadro semelhante pode ser observado nas tradições do diagnóstico psicanalítico. Aqui também estamos falando de 3 níveis, respectivamente -neurótico, borderline e psicótico [3]. Nível de nível nível psicótico limítrofe neurótico |----------------------------|-------------- -----------------|----------------------------| Cada nível de patologia possui especificidades próprias, que determinam: formas de trabalhar com o cliente, características de interação com ele, relações e estratégias terapêuticas, perspectivas e previsões. Para determinar o nível de profundidade do transtorno do cliente, é necessário ser. com base em um esquema diagnóstico claro, que envolve a identificação de certos critérios para diagnosticar esses níveis. Como diagnóstico primário, é importante determinar o nível do transtorno mental: psicótico - não psicótico. Via de regra, os pacientes psicóticos não estão incluídos no campo de atividade profissional do psicólogo. Os transtornos psicóticos (psicoses) são caracterizados por: Desintegração grosseira da psique - inadequação das reações mentais e atividade reflexiva aos processos, fenômenos, eventos, situações. Presença no quadro clínico de sinais formais de psicose: alucinações, delírios. - a incapacidade de compreender o que está acontecendo, a situação real e o seu lugar nela. O desaparecimento da capacidade de controlar voluntariamente a si mesmo, suas ações, memória, atenção, pensamento, comportamento, com base em necessidades, desejos, motivos, valores de vida reais; , moralidade; A presença de uma reação inadequada a eventos, fatos, situações, objetos, pessoas e a si mesmo. Os transtornos não psicóticos são caracterizados por: Adequação das reações mentais à realidade no conteúdo, mas muitas vezes nitidez inadequada em força e frequência; criticidade, mas muitas vezes exagerada, sensivelmente aguçada; Limitação da capacidade de regular o comportamento de acordo com as leis da psicologia, da sociedade, dependência situacional de manifestações psicopatológicas [ 2]. Esses critérios diagnósticos são utilizados com sucesso em psiquiatria e permitem identificar patologias grosseiras. No entanto, os limites entre normalidade e patologia não são claros; existe toda uma área de estados de transição ou limítrofes. A existência de tais condições é registrada na psicologia médica e na psiquiatria doméstica sob o termo “transtornos mentais limítrofes”. O próprio termo “transtorno mental limítrofe” é relativo. É usado para designar o nome combinado de distúrbios leves que fazem fronteira com o estado de saúde e o separam da doença. Yu.A. Aleksandrovsky caracteriza a PPR como um grupo especial de manifestações patológicas que têm início, dinâmica e resultado próprios e identifica uma série de sinais diagnósticos para diferenciar a PPR do normal e da patologia. Ele também ressalta que “... não existe uma “fronteira” contínua nem entre as condições de saúde e os transtornos mentais limítrofes, nem entre estes e as psicoses. Na prática, existem muitas formações transicionais sintomáticas e sindrômicas características de transtornos psicóticos e não psicóticos” [1; 15]. A utilização de uma abordagem psicológica permite realizar diagnósticos diferenciais mais sutis. Um exemplo é o sistema de diagnóstico estrutural desenvolvido por Kernberg para o diagnóstico diferencial de neuroses, transtornos limítrofes e psicoses. Este sistema é baseado em três critérios, cuja gravidade e qualidade são um indicador diagnóstico da profundidade do distúrbio. São os seguintes: o grau e a qualidade da integração da identidade; o nível e o tipo de mecanismos de defesa dominantes. Segundo O. Kernberg, num paciente neurótico todos os parâmetros diagnósticos atingem um elevado nível de desenvolvimento; - a identidade é integrada e diferenciada - em número as defesas incluem as chamadas defesas maduras da mais alta ordem: intelectualização, racionalização, substituição, repressão (repressão), regressão, isolamento,moralização, anulação, deslocamento, formação reativa, reversão, identificação, resposta, sublimação - um cliente deste nível é capaz de testar claramente a realidade, traçar limites entre suas manifestações internas e externas. transtornos psicóticos é a criticidade em relação às suas experiências dolorosas, o que também é chamado de teste de realidade, que significa “a capacidade de distinguir o eu do não-eu, o intrapsíquico de fontes externas de percepção e estímulos, e a capacidade de avaliar realisticamente as próprias emoções, comportamento e conteúdo mental em termos de normas sociais comuns.” (O. Kernberg). O. Kernberg considera esta qualidade uma importante característica estrutural pessoal, que está associada precisamente à capacidade de compreender o comportamento e as declarações dos outros no quadro das normas geralmente aceites. Isso significa que com a neurose, mais precisamente, com uma “organização pessoal neurótica”, a pessoa permanece sensível às normas convencionais, além disso, na maioria dos casos torna-se hipersensível a elas devido à própria natureza do conflito neurótico. Ao mesmo tempo, uma personalidade neurótica, em princípio, mantém a capacidade de empatia, empatia e é capaz de reconhecer corretamente movimentos involuntários (expressivos) e reações intencionais, geralmente associadas a certos sentimentos e estados emocionais. A diferença de uma personalidade normal aqui é que um neurótico está excessivamente fixado em suas próprias experiências e tem muito poucos recursos pessoais para uma penetração empática no mundo de outra pessoa, embora seja capaz de ter empatia. Além disso, os clientes deste nível terão um sentido integrado de identidade e uma predominância de defesas de ordem superior. Para clientes com estrutura de personalidade psicopática que correspondem à “organização de personalidade limítrofe” na terminologia de O. Kernberg, devido à difusão do self, a capacidade de empatia fica prejudicada. É a incapacidade de compreender as experiências e sentimentos de outra pessoa que leva a frequentes conflitos interpessoais e, consequentemente, a desajustes sociais. Segundo O. Kernberg, isso pode se manifestar, em particular, no fato de a ideia do Outro na personalidade psicopática permanecer indiferenciada, independentemente da duração da interação (convivência ou trabalho). Ao mesmo tempo, os indivíduos psicopatas são capazes de compreender os limites de comportamento convencionalmente estabelecidos e, se forem violados, o fazem conscientemente. Tendo uma capacidade reduzida de controlar a manifestação externa das emoções, mantêm a consciência da “ilegalidade” das suas ações. As defesas que dominam neste nível incluem as chamadas defesas primárias, imaturas e de ordem inferior, são elas o isolamento, a negação. , controle onipotente, idealização e desvalorização primitivas, identificação projetiva e introjetiva, hipocondria, comportamento passivo-agressivo. Contudo, nestes clientes, apesar da difusão da identidade, as representações do Self e do objecto são largamente diferenciadas e a capacidade de sentir a realidade permanece intacta. Nos clientes que se encontram no nível psicótico de organização pessoal, todos os três critérios são caracterizados por. um baixo nível de funcionamento: a identidade é difusa, as representações do eu e do objeto não são diferenciadas, fundidas, a capacidade de distinguir entre si e o outro, a realidade externa e interna, a fantasia e a realidade estão ausentes ou muito reduzidas. Os mecanismos de defesa são primitivos (projeção delirante-alucinatória, fantasia esquizóide, negação, distorção, divisão do ego). A capacidade de testar a realidade está ausente ou gravemente distorcida. Com uma organização psicótica da personalidade, perde-se tanto a capacidade de compreender as normas convencionais quanto de penetrar empaticamente no mundo interior de outra pessoa. Isto pode manifestar-se como uma perda da capacidade de verificarrealidade, bem como em uma compreensão distorcida das experiências internas de outra pessoa. A primeira pode ser expressa na prática de ações “inapropriadas” na ausência de uma compreensão de sua inadequação, a segunda - em negligenciar os interesses dos outros, percebendo os outros mais como “isto” do que como “você” [6]. Um dos critérios centrais para saúde e doença mental, tanto no diagnóstico tradicional quanto no psicanalítico, é a identidade. Consideremos o conteúdo e a especificidade desta propriedade dinâmica de personalidade dependendo do nível de transtorno de personalidade. Definamos identidade como a experiência de identidade de uma pessoa com seu “eu”. A identidade, como qualquer propriedade dinâmica de uma pessoa, é um continuum em um pólo do qual está a identidade completa com o “eu” de alguém, no outro – a alienação do “eu”. Consequentemente, a identidade pode ser representada na forma de uma escala (escala de identidade) contendo diferentes níveis de expressão de uma determinada formação dinâmica. O pólo do identificado ou “eu verdadeiro” pode ser expresso na forma das seguintes experiências de si: “Eu sei quem sou e me aceito como sou. Eu sou eu". O pólo do não identificado ou “pseudo-eu” é caracterizado por uma imagem difusa do próprio Eu, até a não identificação do Eu como um sistema separado e a dependência da imagem do Eu da situação. Eu = eu |------------------------------------------------------------ -- ------------------| I # I Identificado I Não Identificado I A psicologia trata do estudo e da descrição das experiências de uma pessoa sobre a identidade do I, incluindo pequenas violações dessa identidade. A psiquiatria dá-nos descrições de graves violações de identidade, até à sua completa desintegração num estado de psicose, em que o sentido do “eu” se perde completamente. São identificados como formas específicas de transtornos de identidade em psiquiatria: despersonalização, transtornos dissociativos, transtornos de personalidade múltipla. Em nossa opinião, conhecendo a qualidade da identidade, pode-se determinar o nível de transtorno de personalidade. A identidade como propriedade dinâmica da personalidade pode ser considerada como estrutura e como função, como processo e como resultado [4]. A análise estrutural da identidade pressupõe a presença de componentes estruturais e conexões complexamente integradas entre eles. Estruturalidade e integridade, dinamismo e estaticidade - estas são as propriedades dialéticas da identidade. Só a presença de um e de outro permite falar da existência de uma verdadeira identidade. Detenhamo-nos mais detalhadamente nos dois primeiros e tentemos identificar os níveis e componentes da identidade. Na estrutura da identidade, podem distinguir-se os seguintes componentes: Autoconceito ou imagem de Si, conceito do Outro, ou imagem do Eu. o outro. O autoconceito é um sistema de ideias de uma pessoa sobre seu Eu e suas atitudes em relação a ele. O conceito de Outro é um sistema de ideias de uma pessoa sobre o não-eu, o Outro e as relações com ele. Uma imagem semelhante da estrutura da identidade é oferecida por O. Kernberg. Utilizando o termo “representação”, formulou uma posição sobre três elementos estruturais do Ego: Auto-representação ou imagem do Eu, Auto-representação do Objeto, conceito do Outro. Um estado de Ego afetivo especial, refletindo as características; da relação Eu-Outro. Autoapresentação, ou autorrepresentação (de acordo com Kernberg), é um conceito que se refere às diversas maneiras pelas quais um indivíduo simboliza a imagem de si mesmo que vivencia (consciente ou inconscientemente) e as emoções a ela associadas. Representação de objeto – combina as formas pelas quais um indivíduo simboliza a imagem de um Outro significativo que ele vivencia; O estado de ego é um conceito que reflete a relação funcional entre o Self e o objeto e as emoções a eles associadas. A composição desses estados afetivos do ego determina o sentido central da identidade [7]. Sendo a identidade uma propriedade da consciência, podemos assumir a presença na identidade de níveis ou estruturas semelhantes à consciência, nomeadamente: cognitivo (conhecimento sobre o “eu” de alguém). ), emocional (atitude para comigo e sua avaliação) ecomportamental (projeção dos dois primeiros níveis nas interações com o mundo). Nesse sentido, podemos dizer que os componentes estruturais da identidade também terão níveis distintos, ou seja, e o Autoconceito e o Outroconceito podem ser considerados nos níveis cognitivo, emocional e comportamental. A qualidade destes componentes estruturais do Self determinará a especificidade da identidade. Tanto o autoconceito quanto o conceito do Outro podem ser diferenciados em diversos graus e possuem diversos graus de integridade e consciência. Um autoconceito indiferenciado no nível cognitivo se manifestará no fato de que o conhecimento de uma pessoa sobre si mesma será fragmentário, fragmentário e contraditório. A atitude consigo mesmo também será instável, instável, contraditória, dependente da opinião de outras pessoas. Um conceito indiferenciado do Outro significará que as ideias sobre o Outro serão fragmentárias, enquanto a avaliação dos outros será construída de acordo com o tipo polar “bom - mau”, “próprio - de outra pessoa”, etc. -Diferenciação do autoconceito Difusão do autoconceito Integridade dos conceitos do Self Divisão do autoconceito Estabilidade do autoconceito Natureza situacional do autoconceito Percepção objetiva Auto não baseado na realidade Habilidades altamente desenvolvidas Fraca desenvolvimento de habilidades de autorregulação Desenvolvimento contínuo do conceito do Outro Consistência na percepção O objeto de percepção do Outro está dividido Boa discriminação Limites confusos do conceito do Outro conceito do Outro Regulação flexível da proximidade Reações presas aniya, distância e distância ou ambivalência Percepções dos Outros, Percepções dos Outros não baseadas na realidade baseadas na realidade O continuum saúde-doença será determinado por um continuum de identidade: de um alto nível de desenvolvimento de identidade a um baixo, até à alienação. Para uma pessoa saudável, a autoimagem será: 1. diferenciada e holística. (Primeira contradição dialética) (“Sou diferente, sou isso e aquilo, mas tudo isso sou eu, me aceito como todo mundo”. E. Yevtushenko tem um poema que, em nossa opinião, reflete com muita precisão a fenomenologia do identidade madura de personalidade saudável: “Sou diferente, estou sobrecarregado e ocioso, sou todo incompatível, inconveniente, raivoso e gentil...”; sou e o que sou, mas posso mudar, reconstruir-me seletivamente." Ideias semelhantes serão observadas em relação à Outra pessoa (a imagem generalizada do Outro). Um neurótico será caracterizado por ideias incompletas e difusas sobre seu Eu. Em geral, haverá uma tendência para ideias polares sobre as qualidades do Self: “Eu sou bom, sou mau, etc.” A autoestima, por isso, será instável e os aspectos situacionais sobre as qualidades do Eu serão inconscientes e não integrados em uma ideia holística do Eu. As ideias sobre o Outro serão caracterizadas por tendências semelhantes. A imagem do Outro será instável, situacional ou, inversamente, muito rígida. Para um indivíduo com uma organização borderline também №1, 2004.