Tentativas de combinar terapia medicamentosa e efeitos psicoterapêuticos podem ser encontradas em um passado distante. Já na fonte mais antiga sobre métodos de cura - o papiro egípcio Ebers (século XVI aC) diz-se que ao tomar infusões medicinais internamente é necessário pronunciar um feitiço dirigido aos deuses e espíritos: “Socorro! Vá e expulse o que está em meu coração e em meus membros.” Os feitiços são benéficos quando acompanhados de medicamentos, e os remédios são benéficos quando acompanhados de feitiços” [1, p. Na história da narcologia, podem-se encontrar diversas opções para combinar medicamentos com efeitos psicoterapêuticos. Assim, por exemplo, na tradição da antiga cura cristã russa, encontramos o seguinte conselho para o tratamento da embriaguez: “Despeje uma colher de tomilho em 500 mililitros de água fervente, ferva por 10-15 minutos, deixe, coe. 100-150 gramas de caldo e uma colher de vodka (não misture) diga três vezes: “Senhor Jesus Cristo, Filho de Deus, tenha piedade do servo de Deus (nome). Oh, todo-poderoso e doce Jesus, tenha misericórdia do pecador servo de Deus (nome), cure-se das úlceras, do vinho, da devassidão e da linguagem chula. Sua alma mergulhou no abismo de todo pecado. Senhor, não há pecado que ele não tenha bebido. Senhor, procure o escravo (nome) nos gemidos de um mundo depravado. Ele serve e trabalha dia e noite para o lisonjeiro Satanás. Senhor, salve sua alma para que ela não pereça no abismo dos pecados do vinho, da devassidão e da linguagem obscena. Amém!" [2, p. 123].A criação de drogas que são antagonistas de narcóticos tornou possível formar, como pensamos, uma das áreas mais promissoras da narcologia – a terapia com antagonistas de drogas. A farmacoterapia antagonista de drogas para a dependência de opiáceos foi proposta por Wickler, que baseou esta terapia no mecanismo comportamental de “atenuação” (B. Tai e J. Blaine, 1997). Os antagonistas de narcóticos privam o viciado de receber os efeitos psicofisiológicos esperados das drogas, eliminando assim a possibilidade de reforçar o comportamento de consumo de drogas. A consequência disso é que o uso de drogas para um dependente químico perde o sentido e esse comportamento sai do repertório de suas possíveis reações. Ressalta-se, porém, que na vida, para mudar um comportamento indesejável, um hábito indesejável, são frequentemente utilizados mecanismos de reforço negativo ou positivo. Na medicina da dependência, ainda é dada preferência ao mecanismo de reforço negativo. Esse mecanismo, utilizado com bastante eficácia na terapia aversiva, sem dúvida tem suas vantagens. Contudo, o mecanismo de “não reforço” (“atenuação”) utilizado na terapia medicamentosa antagônica tem suas vantagens. A principal delas é que a terapia aversiva costuma ser percebida pelo paciente como violência, castigo, luta, confronto, humilhação do próprio “eu”. Consequentemente, a personalidade tenta neutralizar e combater as mudanças que lhe são impostas, decorrentes da terapia aversiva. Naturalmente, a utilização do mecanismo de “não reforço” é mais aceitável para o indivíduo. No entanto, como mostra a prática, a eficácia da terapia antagonista de narcóticos é bastante baixa, às vezes fica atrás da terapia aversiva. Acho que alguns esclarecimentos precisam ser feitos aqui. Quando falamos sobre terapia com antagonistas de drogas, queremos dizer terapia com naltrexona. Sabe-se que a naltrexona tem melhores propriedades farmacológicas do que outros antagonistas narcóticos e é mais adequada para terapia com antagonistas narcóticos. Além disso, nossa experiência prática está relacionada ao uso deste medicamento específico. Os especialistas acreditam que a principal razão para a baixa eficácia da terapia com Naltrexona é que os pacientes não seguem o tratamento até o fim (o chamado “descumprimento” do tratamento. ). Por exemplo, de acordo com um estudo realizado com 252 viciados em heroína que foram tratados com naltrexona, apenas 5% deles continuaram a tomar a droga.após 2 meses (B. Tai e J. Blaine, 1997). Os especialistas costumam apontar a necessidade do uso da psicoterapia, do aconselhamento psicológico em conjunto com a farmacoterapia no tratamento da dependência de drogas. O papel da psicoterapia e do aconselhamento psicológico para resolver o problema da não adesão (os pacientes não seguem o programa de tratamento pretendido) é frequentemente observado. No entanto, acreditamos que narcologistas, psicoterapeutas e psicólogos que trabalham em instituições médicas são geralmente orientados biológica e comportamentalmente e muitas vezes subestimam a importância da versatilidade da personalidade e da influência de vários determinantes individuais e sócio-psicológicos no paciente. É claro que existe um segundo extremo, quando psicoterapeutas de orientação psicológica, sociológica ou espiritual pecam unilateralmente e subestimam a influência de fatores biológicos e comportamentais. Levando em consideração uma série de vantagens e desvantagens das abordagens que conhecemos, tentamos. desenvolver nosso próprio modelo de uma combinação de terapia antagonista de narcóticos (Naltrexona) e psicoterapia especial para aqueles que sofrem de dependência de opiáceos. O principal objetivo deste modelo é eliminar a dependência psicológica das drogas. A base teórica para isso foi a teoria psicológica da atitude da escola de D. Uznadze. Nosso modelo tenta eliminar a dependência psicológica desenvolvendo uma atitude antidrogas no viciado. Na teoria da atitude de D. Uznadze, como se sabe, “atitude” é geralmente caracterizada como: 1) uma prontidão inconsciente, um programa de um indivíduo para realizar uma determinada atividade em uma situação específica; 2) a prontidão do indivíduo, que se forma a partir da interação de fatores internos (necessidades) e externos (situação); 3) o estado psicofisiológico holístico do indivíduo, sua modificação em uma situação específica; 4) a base, mecanismo de qualquer atividade (mental e comportamental) do indivíduo. Utilizando o conceito de atitude em nosso modelo, ampliamos a compreensão do seu conteúdo, ou mais precisamente, a compreensão da sua estrutura. Os elementos estruturais da atitude antidrogas, em nossa opinião, são: 1. Motivação do indivíduo (o indivíduo não deve apenas ter o desejo de parar de usar drogas, mas também deve entender por que, para que propósito e por que precisa; e deve também perceber que tem a força necessária para isso, pode fazer isso); 2. Ambiente, situação (para formar uma atitude antidrogas é necessário determinar em que situações ela deve se manifestar); Comportamento (em situações específicas, em que comportamento deve ser implementada a atitude antidrogas); Emoções (por um lado, as emoções negativas devem estar associadas às drogas; e por outro lado, para as emoções positivas associadas ao consumo de drogas, é necessário encontrar outras fontes substitutas e não-drogas);5. Memória (em situações críticas em relação ao uso de drogas, o indivíduo deve ter memórias emocionalmente coloridas negativamente; bem como memórias associadas à resistência e à superação da tentação de usar drogas);6. Hábitos, atitudes psicológicas fixas, reflexos associados ao uso de drogas (precisam ser transformados, eliminados);7. Formações e processos cognitivos (refere-se a certas crenças, ideias, atitudes e características de pensamento pessoal que sustentam uma atitude medicamentosa ou antidrogas; além do trabalho psicoterapêutico com formações cognitivas e processos de pensamento, é necessário ajudar o paciente a compreender as causas e fatores que influenciam o uso de drogas e também é importante para que o paciente compreenda, por um lado, qual o significado psicológico do uso de drogas para ele e, por outro lado, livrar-se delas, viver sem drogas); 8. “Eu”-formação da personalidade (“eu”-conceito, “eu”-imagem e ideal-“eu”);9. Características de personalidade: A) tipo de personalidade – histérica, psicastênica, esquizóide, etc.; B) sistema motivacional do indivíduo (sistematização segundoA. Maslow) – 1) necessidades fisiológicas; 2) necessidades de segurança; 3) necessidades de conexões sociais; 4) necessidades de autoestima; 5) necessidades de autorrealização; C) orientações sociais do indivíduo – 1) cotidiano; 2) criativo; 3) civil; 4) “ativamente resistente” (o desejo de subjugar os outros); 5) “passivamente complacente” (o desejo de agradar sujeitos fortes e autoritários do seu ambiente social); 6) “armazenamento”; 7) “mercado” (desejo de se comunicar com pessoas de alto prestígio, alta posição social na sociedade); 8) “eremita”; D) orientações de valores do indivíduo – 1) valores de nível material; 2) valores de nível vital; 3) valores da comunicação interpessoal; 4) valores do nível mental (cognitivo); 5) valores do nível social (status social na sociedade); 6) valores do nível “espiritual” (valores de ordem religiosa, moral, social, filosófica);10. Estilo de vida pessoal;11. Autorrealização do indivíduo (em que o indivíduo encontra autorrealização);12. Continuum temporal do indivíduo (a visão do indivíduo sobre seu passado, presente e futuro);13. Metas e planos pessoais;14. Consciência religiosa de um indivíduo (se for desenvolvida, pode ser utilizada como um poderoso suporte para uma atitude antidrogas);15. Recursos pessoais;16. Fatores psicodinâmicos (significando resistência ao tratamento (mudança), transferência negativa para o psicoterapeuta, fazer algo para ofender alguém, complexos inconscientes do paciente, etc.);17. Fatores que podem causar recaídas e meios de neutralizá-los; O significado da terapia antagonista de drogas e desta psicoterapia para um indivíduo específico 19. Problemas psicológicos atuais do indivíduo (no processo de psicoterapia o paciente deve ser auxiliado na resolução desses problemas 20). A visão de mundo psicológica de uma pessoa, o significado psicológico de sua vida, seu status existencial (para quê, para quê, em nome do que uma determinada pessoa vive. Esses componentes estruturais da atitude antidrogas tornaram-se alvos psicoterapêuticos em). nosso modelo psicoterapêutico. Este modelo visa, na verdade, mudar, por assim dizer, a atitude fixa em drogas (a atitude de dependência psicológica) para uma atitude antidrogas fixa. Ressalta-se aqui que não há necessidade de realizar sempre um trabalho psicoterapêutico com todos os componentes apontados da atitude antidrogas. O principal é identificar os componentes-chave da atitude de dependência psicológica das drogas e, ao alterá-los, pode-se conseguir uma transformação correspondente de outros componentes da atitude, ou seja, para formar uma atitude antidrogas do indivíduo, em termos gerais, pode ser representado da seguinte forma: 1. O início do trabalho psicoterapêutico para a formação de uma atitude antidrogas deve preceder a terapia com Naltrexona. O trabalho psicoterapêutico deve começar já no período de desintoxicação; O trabalho psicoterapêutico deve continuar até que o próprio paciente esteja convencido de que a atitude antidrogas foi formada e está funcionando (por exemplo, em situações que antes provocavam uma recaída no paciente, ele agora se comporta de forma diferente, de acordo com a atitude antidrogas ; a presença de uma atitude antidrogas (o paciente também pode ser identificada por meio de certos experimentos psicológicos ou testes provocativos); Etapas do trabalho psicoterapêutico: 3.1. Estabelecer uma certa relação psicoterapêutica entre o psicoterapeuta e o paciente (este é o ponto mais importante, sem tal relação é improvável que se possam esperar os resultados desejados); Preparação psicológica do paciente para trabalhar a formação de uma atitude antidrogas 3.3. Identificar e trabalhar com componentes-chave da atitude antidrogas do paciente a nível consciente 3.4. Preparação psicológica do paciente para trabalhar na formação de uma atitude antidrogas em relaçãonível subconsciente; Trabalho psicoterapêutico sobre a atitude antidrogas ao nível do subconsciente 3.6. Trabalhar a manifestação de uma atitude antidrogas;4. O objetivo do trabalho psicoterapêutico é eliminar a dependência psicológica do indivíduo às drogas;5. A principal tarefa do trabalho psicoterapêutico é formar uma atitude forte e antidrogas;6. Os alvos psicoterapêuticos são componentes-chave da atitude antidrogas;7. Princípios básicos:7.1. Determinismo bio-psico-sócio-espiritual da personalidade. Com base neste princípio, acreditamos que a opção ideal para se livrar da dependência psicológica das drogas é a formação de proteção adequada em todos os níveis determinantes observados. No nível biológico, essa proteção é proporcionada pela terapia medicamentosa, principalmente pela terapia com naltrexona, bem como pela fisioterapia. No nível psicológico, trata-se da formação da referida atitude antidrogas do indivíduo. No nível social, para proteger o paciente dos fatores narcopatogênicos, pode-se utilizar a sua inclusão em determinados grupos e comunidades. Aconselhamos os nossos pacientes a fazerem cursos em programas de psicorreabilitação, tornarem-se membros de Narcóticos Anónimos e participarem nos seus eventos. A nível espiritual, a consciência religiosa de um indivíduo pode ser usada para neutralizar as forças narcopatogénicas. Geralmente aconselhamos nossos pacientes cristãos a recorrer a um pregador, confessar-se a ele, arrepender-se, fazer orações apropriadas e fazer o voto de não usar drogas na frente do sacerdote no templo. Além disso, o paciente pode viver algum tempo em um mosteiro para ex-viciados em drogas. Como mostra a prática, para interromper o uso de drogas, às vezes basta atingir certas mudanças em apenas um dos níveis observados. O princípio da atitude - pressupõe que a base da dependência psicológica das drogas e do comportamento correspondente do dependente químico é uma determinada atitude psicológica do indivíduo. E se quisermos que o viciado se livre da dependência de drogas e do comportamento correspondente, devemos ajudá-lo a formar uma forte atitude antidrogas.7.3. O princípio da abordagem do sistema estrutural. Este princípio implica o fato de que uma atitude, assim como uma personalidade como um todo, é uma formação de sistema estrutural com características e padrões próprios. Isto deve ser levado em consideração durante a psicoterapia.7.4. O princípio da abordagem diferencial. Cada personalidade é individual e por isso durante a psicoterapia é necessário levar em consideração as suas características clínicas, individuais e sócio-psicológicas.7.5. O princípio da complementaridade das diferentes abordagens psicoterapêuticas. Estas ou aquelas abordagens psicoterapêuticas, apesar de sua natureza às vezes contraditória, em essência complementam-se. Portanto, ao resolver um problema específico, o psicoterapeuta deve escolher e utilizar aquelas ideias, aqueles métodos de diferentes abordagens psicoterapêuticas que o ajudarão a resolver o problema específico que enfrenta 7.6. O princípio da abordagem criativa. Quaisquer esquemas psicoterapêuticos, incluindo o modelo que propomos, são apenas suportes para a psicoterapia. Deve-se sempre adaptar criativamente certos regimes e modelos terapêuticos a um paciente específico.7.7. O princípio de estabelecer uma relação psicoterapêutica com um paciente. Em geral, por relacionamento psicoterapêutico entendemos a relação de cooperação entre o paciente e o psicoterapeuta no caminho para o objetivo psicoterapêutico. Sem tais relações, acreditamos, dificilmente será possível realizar uma psicoterapia eficaz.7.8. O princípio do determinismo dos fenômenos mentais conscientes e inconscientes. Tanto especialistas como não-profissionais muitas vezes esquecem ou subestimam o fato de que a personalidade é influenciada por fenômenos mentais conscientes e inconscientes. Isto leva a problemas na resolução de problemas psicoterapêuticos.7.9. O princípio da influência psicoterapêutica coordenada no consciente e no subconsciente, 1997.