Un ataque de pánico es un episodio repentino y distinto de malestar y/o miedo que se acompaña de varios síntomas físicos (p. ej., taquicardia, temblores, sensación de asfixia o dificultad para respirar, sudoración, dolor en el pecho, náuseas, mareos, entumecimiento, hormigueo, sofocos o sofocos, aturdimiento) y síntomas cognitivos (p. ej., miedo a perder el control, miedo a la muerte y sentimientos de desapego o irrealidad). Estos ataques comienzan repentinamente y son breves, rara vez duran más de 30 minutos, con un pico de ansiedad que alcanza en 10 minutos o menos. Los ataques de pánico pueden ocurrir aparentemente de la nada (ataques "sorpresa") o pueden ocurrir cuando hay una situación peligrosa. ataques “situacionales”; por ejemplo, una persona que tiene miedo al ascensor ataca al entrar). Los síntomas cognitivos como el miedo a perder el control, volverse loco o morir, y la necesidad de huir o abandonar la situación son los principales signos de ataques inesperados. Con el tiempo, los ataques inesperados repetidos a menudo se vuelven situacionales. Aunque los ataques de pánico pueden ocurrir en el contexto de otros trastornos de ansiedad y los ataques situacionales pueden ocurrir con el trastorno de pánico, un paciente debe experimentar ataques de pánico inesperados para ser diagnosticado con trastorno de pánico. El trastorno de pánico se diagnostica si un individuo experimenta ataques persistentes e inesperados y tiene miedos persistentes de ataques futuros o de las consecuencias de estos ataques o, alternativamente, cambia su comportamiento como resultado de los ataques de pánico después del primer ataque de pánico. Por lo general, se concentran excesivamente en las sensaciones físicas de pánico (“estímulos interoceptivos”). Comienzan a preocuparse por las consecuencias de estos síntomas físicos (por ejemplo, "Las palpitaciones de mi corazón podrían provocar un ataque cardíaco"), lo que les lleva a desarrollar una ansiedad anticipatoria constante sobre futuros ataques. Muchas personas con trastorno de pánico también cambian su comportamiento debido a los ataques y pueden desarrollar agorafobia (miedo a los espacios abiertos); un trastorno mental en el que existe miedo a las multitudes de personas que pueden requerir acciones inesperadas; Miedo inconsciente experimentado al caminar solo por una gran plaza o una calle desierta. Aproximadamente entre un tercio y la mitad de las personas con trastorno de pánico en la comunidad también cumplen los criterios de agorafobia, aunque esta proporción es mucho mayor entre quienes buscan tratamiento. A diferencia de una fobia específica, la agorafobia no es el miedo a un objeto o situación. Este es el miedo a estar en lugares donde una persona podría experimentar un ataque de pánico y no puede obtener ayuda fácilmente, junto con el miedo a que un ataque de pánico conduzca a la pérdida de control, a la enfermedad o a la muerte. Los lugares comunes donde tener miedo incluyen espacios abiertos o cerrados; estar solo o entre una multitud; lugares públicos; puentes, túneles o ascensores; y viajar en autobuses, trenes, coches o aviones. Sin embargo, las personas pueden temer o evitar diversas situaciones, incluido su propio hogar. Las personas con agorafobia pueden evitar estas situaciones por completo o tolerarlas con angustia. También pueden desarrollar “comportamientos de seguridad” para afrontar situaciones que no pueden evitar. Por ejemplo, un hombre sólo puede ir al centro comercial si está acompañado de su esposa. Aunque la agorafobia es el resultado de un trastorno de pánico para muchas personas, también puede ocurrir en personas sin trastorno de pánico y también se ha demostrado que predice futuros episodios de trastorno de pánico. trastorno de pánico. Las personas diagnosticadas con agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico tienen muchas menos probabilidades de buscar tratamiento que aquellas con trastorno de pánico con agorafobia. Debido a la generalidad, la aparente imprevisibilidad y la falta decontrol que caracterizan los ataques de pánico, las personas que sufren un trastorno de pánico, y especialmente aquellas que también padecen agorafobia, ven sus vidas muy limitadas por la necesidad de evitar diversas situaciones. Mientras buscan formas de adaptarse a sus síntomas, la consecuencia para muchos es la depresión, ya que su zona de confort se reduce con el tiempo. Algunos sólo vivirán o trabajarán en el primer o segundo piso de los edificios, evitando el riesgo de quedar atrapados en un ascensor o en una escalera. Otros organizan todas las compras por teléfono o con un miembro de la familia (“persona de seguridad”). Muchas personas se automedican con alcohol y sedantes y presentan el abuso de sustancias como diagnóstico primario a los médicos. Factores genéticos Los estudios genéticos indican que el trastorno de pánico y la agorafobia tienen una influencia genética moderada. Por ejemplo, las investigaciones muestran que si un gemelo tiene un trastorno de pánico, el gemelo monocigótico tiene más probabilidades de tener un trastorno de pánico que el gemelo dicigótico. Los familiares de primer grado de personas con trastorno de pánico también tienen ocho veces más probabilidades de desarrollar trastorno de pánico. Sin embargo, los gemelos monocigóticos también pueden tener más experiencia en el medio ambiente y ser criados de manera más similar que los gemelos dicigóticos. Sin embargo, entre el 50% y el 75% de los pacientes en estudios clínicos no tienen un familiar afectado, lo que sugiere que la genética por sí sola puede no ser suficiente para explicar por qué alguien desarrolla el trastorno de pánico. Aunque se desconocen los genes exactos y los resultados son inconsistentes, las investigaciones preliminares vinculan el pánico. a loci en los cromosomas 13 y 9. Los estudios que involucran el gen del receptor de adenosina, los marcadores del gen del receptor de colecistoquinina B y los estudios de genes involucrados en sistemas de neurotransmisores específicos han reportado hallazgos contradictorios. En esta etapa, no hay evidencia de un vínculo entre ciertos marcadores genéticos, el temperamento y el trastorno de pánico; sin embargo, la mayoría de las investigaciones respaldan la idea de que puede haber una vulnerabilidad biológica no específica en el trastorno de pánico. Teorías de la hiperventilación Debido a que los síntomas de un ataque de pánico son muy similares a los que se experimentan durante la hiperventilación, se pueden utilizar varias conceptualizaciones para explicar por qué se produce la hiperventilación. Leibowitz sugirió por primera vez que un sensor de asfixia disfuncional puede ser un trastorno clave del trastorno de pánico. A lo largo de la evolución se ha desarrollado un “sistema de alarma” altamente sensible para determinar cuándo el cuerpo está en peligro de asfixia. Los niveles elevados de dióxido de carbono (CO2) suelen indicar que el cuerpo corre riesgo de asfixia inminente, ya que niveles elevados de CO2 corresponden a niveles bajos de oxígeno. Sugirió que para las personas con trastorno de pánico este umbral de asfixia se reduce anormalmente; es decir, su monitor de estrangulamiento se vuelve hipersensible al CO2, de modo que incluso los niveles bajos de CO2 se convierten en una señal de un suministro bajo de oxígeno. Como resultado, el "sensor" de asfixia del cerebro señala incorrectamente una falta de oxígeno y, por tanto, provoca una falsa alarma de asfixia. Estos investigadores plantearon la hipótesis de que debido a que estas personas creen que se están asfixiando, (1) experimentan dificultad para respirar y (2) comienzan a hiperventilar para mantener los niveles de CO2 muy por debajo del umbral de asfixia. Por tanto, la hiperventilación es una consecuencia y, en realidad, una defensa contra la falsa asfixia. Una teoría alternativa de la hiperventilación sugiere que la hiperventilación es secundaria a la experiencia de miedo. Este modelo sugiere que el miedo a un ataque de pánico provoca síntomas físicos, que a su vez conducen a un mayor miedo, hiperventilación, etc. Sin embargo, esta teoría no describe los eventos específicos que causan la experiencia de miedo; y sin embargo esto no explicaPor qué los ataques de pánico no se desencadenan en todas las personas que experimentan miedo También se ha propuesto una desregulación de los sistemas noradrenérgico, serotoninérgico y benzodiazepínico, basándose en el hecho de que los antidepresivos y las benzodiacepinas alivian los ataques de pánico. Para reducir los ataques de pánico tanto naturales como inducidos en laboratorio, se puede decir que las teorías biológicas por sí solas no son suficientes para explicar la etiología de los trastornos de pánico. Modelos evolutivos El modelo evolutivo del pánico y la agorafobia sugiere que el miedo es una respuesta incondicional a una situación peligrosa y que la sensibilidad a ciertos estímulos o condiciones (por ejemplo, altitud, estar atrapado en espacios cerrados, campos abiertos, áreas públicas, estar solo) puede ser biológicamente adaptativa para la especie. Por ejemplo, cruzar un campo abierto supone un gran peligro debido a la vulnerabilidad a la observación y al ataque de los depredadores. La respuesta a esto es una respuesta de "lucha o huida", similar a la excitación simpática que se observa durante los ataques de pánico. En el modelo psicopatológico del pánico, la respuesta de emergencia del cuerpo al peligro, o la respuesta de lucha o huida, se considera excesivamente hipersensible, causada por falsas alarmas más que por situaciones verdaderamente peligrosas y, por lo tanto, ya no es adaptativa. Además, dado que la respuesta de lucha o huida suele estar bloqueada en la vida moderna (como en el metro o en los supermercados), la ansiedad se convierte en un ataque de pánico. La evitación posterior evita que la ansiedad vuelva a aumentar, pero sin darse cuenta continúa fortaleciendo la vía neuronal del miedo en el cerebro, lo que hace que las personas teman y eviten sensaciones físicas como el pánico. Comorbilidad con otras afecciones. Aproximadamente el 50% de las personas con trastorno de pánico tienen al menos una. condición comórbida; los más comunes son otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos por uso de sustancias y trastornos de la personalidad. Sin embargo, las investigaciones muestran que estas comorbilidades, incluidos los trastornos de la personalidad, mejoran con el tratamiento del trastorno de pánico. Las siguientes condiciones específicas a menudo coexisten con el trastorno de pánico: depresión mayor, distimia, trastorno de ansiedad social (fobia social), ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia específica, hipocondriasis y dependencia o abuso de sustancias. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con trastorno de pánico también tienen un trastorno depresivo mayor, el 16% tiene un trastorno de ansiedad generalizada y el 15% tiene un trastorno de ansiedad social o fobia específica. Además, aproximadamente el 15% de las personas con trastorno de pánico consumen alcohol como forma de automedicación. Dejar de consumir alcohol u otras sustancias también puede provocar ataques de pánico. Finalmente, entre el 25% y el 65% de las personas con trastorno de pánico también tienen un trastorno de personalidad, generalmente trastorno de personalidad dependiente, evitativo o histriónico. Deterioro funcional El costo del trastorno de pánico es alto, tanto para quien lo padece como para la sociedad. Las personas con trastorno de pánico experimentan altos niveles de disfunción ocupacional, interpersonal y física. Suelen estar entre los servicios de atención médica más utilizados, incluidas las visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados. También tienden a perder el doble de días laborales que otros pacientes psiquiátricos y reportan más discapacidades que las personas con muchas condiciones médicas crónicas e incurables, lo que genera impactos tanto directos (por ejemplo, hospitalización) como indirectos (productividad laboral). Por ejemplo, es posible que una persona que sufre un trastorno de pánico con agorafobia no puedaCapaz de trabajar fuera del hogar o incapaz de trabajar en trabajos que requieran el uso de ascensores o viajes de negocios. Una persona también puede estar presente regularmente en la sala de emergencias durante un ataque de pánico. El trastorno de pánico y la agorafobia también tienen consecuencias importantes para las relaciones interpersonales de las personas afectadas. El miedo a sufrir ataques de pánico en público puede limitar gravemente la capacidad de los pacientes para comunicarse con los demás. Por ejemplo, una mujer soltera con antecedentes de agorafobia no podía ir a restaurantes o teatros ni siquiera caminar unas cuadras desde su casa. En consecuencia, su capacidad para conocer gente o desarrollar relaciones se redujo significativamente. Como se indicó anteriormente, muchas personas con agorafobia a menudo dependen de personas de "seguridad" para que las acompañen durante un ataque de pánico. Es posible que se aferren a estas personas y/o exijan de ellas una garantía constante de apoyo y ayuda. Como resultado, la carga para quienes participan en la seguridad, que a menudo son padres, cónyuges/parejas o hijos, es enorme y puede generar tensión en las mismas relaciones que las personas con trastorno de pánico consideran críticas para su supervivencia. Debido al miedo a sufrir un ataque de pánico, algunas personas con trastorno de pánico también pueden dudar en hacer valer sus propios intereses en relaciones cercanas para evitar el riesgo de rechazo y los consiguientes sentimientos de impotencia. Diagnóstico diferencial Los siguientes trastornos fisiológicos se acompañan de síntomas de pánico y Deben excluirse: vasculares: arritmia, taquicardia, enfermedad coronaria, infarto de miocardio (recuperación posterior), insuficiencia cardíaca, estenosis mitral, prolapso de la válvula mitral (MVP), hipertensión, hipotensión ortostática postural, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, embolia pulmonar, enfermedad pulmonar. edema Órganos respiratorios: bronquitis, enfisema, asma, enfermedad del colágeno, fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma Endocrino/hormonal: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoglucemia, síndrome premenstrual, embarazo, feocromocitoma, tumores carcinoides. epilepsia, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré: enfermedad de Meniere, laberintitis, vértigo posicional benigno, otitis media, mastoiditis Hemática: anemia: abstinencia de antidepresivos, abstinencia de sedantes o tranquilizantes, consumo o abstinencia de alcohol, estimulantes. uso, efectos secundarios efectos de drogas, cafeína Debido a que los síntomas de pánico pueden reflejar otras condiciones médicas o uso de sustancias, es importante que el paciente se someta a una evaluación médica exhaustiva antes de iniciar el tratamiento psicológico. Dos elementos de la lista anterior merecen más comentarios. En primer lugar, las personas con trastorno de pánico también pueden tener MVP, que en la mayoría de las personas es una afección benigna que no requiere tratamiento ni cambios en el estilo de vida. MVP se puede diagnosticar mediante un ecocardiograma y debe evaluarse para determinar si requiere tratamiento. Aunque la mayoría de los pacientes con MVP no tienen trastorno de pánico y la mayoría de los pacientes con trastorno de pánico no tienen MVP, es importante que el médico determine si los pacientes con MVP comórbido están sobreinterpretando los síntomas de MVP (p. ej., mareos y palpitaciones), exacerbando así el trastorno de pánico. síntomas En segundo lugar, los estimulantes del sistema nervioso central (p. ej., cocaína, alcohol, anfetaminas e incluso cafeína), el cannabis o la abstinencia de depresores del sistema nervioso central (p. ej., alcohol, barbitúricos) pueden desencadenar ataques de pánico. También se cree que el consumo excesivo de alcohol es un factor que conduce al desarrollo del trastorno de pánico cognitivo-conductual.modelo El modelo cognitivo conductual del trastorno de pánico y la agorafobia se basa en la naturaleza adaptativa de los miedos en un entorno primitivo. Por ejemplo, evitar los campos abiertos es una adaptación para los animales (como los primeros humanos) que eran atacados con frecuencia por depredadores. Evitar las alturas (que a menudo causan mareos) es un estímulo razonable a evitar en la naturaleza porque las alturas representan un gran riesgo. El miedo a quedar atrapado también puede considerarse un miedo "adaptativo". Es posible que estos miedos se hayan conservado en variedades debido a su potencial valor adaptativo frente al peligro, pero, como se analizó anteriormente, la respuesta de "lucha o huida" que las personas experimentan durante los ataques de pánico no es adaptativa, dado que tales ataques ocurren en el ausencia de peligro real El modelo cognitivo conductual sugiere que las personas con trastorno de pánico pueden experimentar inicialmente pánico o altos niveles de ansiedad debido a vulnerabilidad biológica, estrés o causas físicas (como una enfermedad). Las sensaciones de excitación fisiológica resultantes (como hiperventilación, sudoración, mareos o palpitaciones) conducen a malas interpretaciones catastróficas (como “¡Me está dando un ataque al corazón!” o “¡Me estoy volviendo loco!”), creando así una mayor concentración en las propias sensaciones. Posteriormente, el individuo malinterpreta los sentimientos de excitación fisiológica como signos de que las consecuencias catastróficas son inminentes (estas interpretaciones erróneas son "falsas alarmas") y, como resultado, experimenta un ataque de pánico en toda regla. En consecuencia, la persona desarrolla ansiedad anticipatoria y evita otras situaciones que asocia con el riesgo de sufrir ansiedad; esto establece la agorafobia. En algunos casos, los pacientes con agorafobia utilizan conductas de seguridad o pensamientos mágicos para afrontar la situación. Aunque estos métodos pueden reducir la ansiedad, en general aumentan y, por tanto, contribuyen a la agorafobia. Factores que influyen en el trastorno de pánico Factores conductuales Los modelos conductuales sugieren que el pánico se asocia con el miedo a través del proceso de condicionamiento clásico, y que este miedo se mantiene mediante el condicionamiento operante mediante la reducción. Ansiedad, que ocurre cuando una persona evita una situación o la soporta usando un comportamiento defensivo. Este alivio de la ansiedad refuerza negativamente a la persona y conduce a una tendencia más fuerte a evitar la situación en el futuro. Esta evitación se generaliza a estímulos similares y, a través de la generalización, reduce el mundo de la persona con el tiempo. Factores biológicos y ambientales El modelo integrado propuesto por Barlow describe los factores biológicos, ambientales y psicológicos que crean vulnerabilidad al trastorno de pánico. Propone que las personas con trastorno de pánico tienen una vulnerabilidad biológica general e inespecífica (p. ej., aumento de la sobreexcitación somática, labilidad emocional) que puede ser activada por experiencias psicológicas tempranas asociadas con la incontrolabilidad y la imprevisibilidad, lo que a su vez conduce a percepciones internalizadas de un menor control sobre el ambiente. Esta diátesis puede crear una vulnerabilidad psicológica general a percepciones angustiosas en el contexto del estrés y, cuando se combina con una tendencia heredada a responder al estrés con ataques de pánico, puede crear una diátesis neuropsicobiológica específica para el desarrollo del trastorno de pánico. Según el modelo de Barlow, el ataque inicial o falsa alarma es causado por el estrés en individuos biológicamente vulnerables y puede verse exacerbado por un mayor afecto negativo. Luego, en personas psicológicamente vulnerables que en la infancia aprendieron a temer los acontecimientos físicos como potencialmente peligrosos, impredecibles e incontrolables, esta falsa alarma (ataque de pánico espontáneo) se convierte enasociado con el peligro, lo que lleva a temores ansiosos sobre futuros ataques y al desarrollo de un trastorno de pánico (ataques repetidos e inesperados junto con miedo a sensaciones somáticas de pánico). La predisposición innata de estas personas a la preocupación somática aumenta a medida que centran aún más su atención en sí mismas, lo que hace que se vuelvan aún más sensibles a las falsas alarmas que cuando experimentaron la ansiedad por primera vez. Además, Barlow cree que la conducta de evitación se desarrolla posteriormente como una forma de afrontar el pánico inesperado y también está determinada, al menos en parte, por factores culturales, sociales y ambientales. La teoría del pánico de Barlow ha recibido apoyo de varias fuentes. Hay pruebas claras de que las señales internas o somáticas pueden verse condicionadas por la ansiedad y que la terapia de exposición puede atenuar estas asociaciones, lo que respalda la afirmación de Barlow de que las falsas alarmas pueden asociarse con sensaciones somáticas. Además, los hallazgos indican que los pacientes con trastorno de pánico muestran mayor miedo a las sensaciones somáticas que otros pacientes psiquiátricos. Estas personas aprenden a desconfiar de las señales somáticas. Finalmente, existe cierta evidencia de que las personas con trastorno de pánico pueden tener percepciones más bajas de control porque fueron criadas por padres excesivamente controladores cuando eran niños. Sin embargo, aún no está claro si este síntoma es específico de estos pacientes o si son característicos de pacientes con otros trastornos de ansiedad y depresión. Barlow enfatizó la naturaleza hereditaria del neuroticismo y el constructo del afecto negativo para distinguir a los individuos con trastornos de ansiedad (incluido el pánico) y depresión de aquellos sin un trastorno mental. Considera el neuroticismo como un factor de orden superior que crea vulnerabilidad a todos los trastornos de ansiedad en comparación con el rasgo de sensibilidad a la ansiedad (la creencia de que la ansiedad y sus síntomas tienen consecuencias negativas). Los modelos cognitivos enfatizan la idea de que el juicio erróneo de las capacidades cognitivas (por ejemplo, "). Los ataques de pánico son peligrosos") conduce a la prevención de situaciones en las que las personas temen sufrir un ataque de pánico. Como resultado, estas valoraciones erróneas nunca se confirman (es decir, la gente sigue creyendo que los síntomas de pánico son peligrosos) y, por tanto, mantienen los síntomas de pánico y agorafobia a largo plazo. El modelo cognitivo del trastorno de pánico propuesto por David M. Clark. , al igual que el modelo de Barlow, sugiere que los ataques de pánico ocurren cuando las personas perciben ciertas sensaciones físicas como peligrosas y las interpretan como un significado de que están a punto de morir. Por ejemplo, las personas pueden desarrollar un ataque de pánico si malinterpretan un latido cardíaco rápido como un signo de un ataque cardíaco inminente o un sentimiento de despersonalización como una indicación de que perderán el control o se volverán locos. Clark cree que estas "malas interpretaciones catastróficas" pueden surgir no sólo del miedo, sino también de una variedad de otras emociones (p. ej., ira o excitación) u otros estímulos (p. ej., cafeína, ejercicio) que causan sensaciones o síntomas similares a los de una persona. ataque de pánico. Se desarrolla un círculo vicioso que culmina en un ataque de pánico cuando estos estímulos se valoran incorrectamente como una señal de que un ataque de pánico es inminente (por ejemplo, "Mi corazón está acelerado, así que estoy a punto de tener un ataque de pánico"), incluso cuando esto es no es el caso (por ejemplo, el corazón de una persona late rápido porque subió corriendo las escaleras). El estado de percepción ansiosa provoca entonces síntomas más peligrosos de la respuesta de lucha o huida (por ejemplo, el corazón de la persona ahora comienza a latir aún más rápido cuando se ha producido la ansiedad). Si las sensaciones físicas que acompañan a este estado de percepción son catastróficasmalinterpretado (por ejemplo, “Estos síntomas significan que voy a tener un ataque al corazón”), la persona experimenta percepciones más intensas, mayores sensaciones somáticas, y así sucesivamente hasta que ocurre un ataque de pánico en toda regla. El apoyo a este modelo cognitivo de pánico proviene del hecho de que las personas con trastorno de pánico informan haber tenido pensamientos de peligro inminente durante sus ataques de pánico (p. ej., ataques cardíacos, locura) e informan que estos pensamientos generalmente ocurren después de notar ciertas sensaciones corporales. Otro apoyo al modelo de Clark es que los ataques de pánico inducidos en laboratorio dan como resultado sensaciones fisiológicas similares tanto en pacientes con trastorno de pánico como en controles normales, pero sólo aquellos con trastorno de pánico, que malinterpretan catastróficamente estas sensaciones, desarrollan ataques de pánico. Además, sólo los pacientes que desarrollan ataques de pánico inducidos en el laboratorio después de la administración de un agente para el pánico reportan temor a volverse locos o perder la compostura. El apoyo adicional proviene de investigaciones que demuestran que los ataques de pánico pueden mitigarse mediante técnicas cognitivas como la reestructuración cognitiva, que intenta desafiar las malas interpretaciones catastróficas y reemplazarlas con pensamientos racionales. El modelo de Clark describe cómo el pánico se exacerba cuando las malas interpretaciones o distorsiones cognitivas en un paciente con trastorno de pánico conducen a una ansiedad anticipatoria sobre un ataque futuro. La mala interpretación o distorsión inicial (sobreestimar los resultados negativos) se centra en la probabilidad de sufrir un ataque de pánico (“mi corazón está acelerado, así que debo estar sufriendo un ataque de pánico”); el segundo nivel (pensamiento catastrófico) se centra en malas interpretaciones catastróficas de un ataque de pánico (“Si tengo un ataque de pánico, tendré un ataque cardíaco y moriré”). Los pacientes también subestiman su capacidad para afrontar la situación (“Si tengo un ataque de pánico y me desmayo, no podré afrontarlo”), hacen autocrítica por el pánico y la agorafobia (“No debería ser débil”) y comenzar a asumir que nunca mejorarán (“siempre sufriré sin alivio”). Por tanto, el tratamiento del pánico debe tener en cuenta y cambiar todos los niveles de distorsiones cognitivas que experimenta un paciente en particular. Las técnicas de terapia cognitiva, es decir, identificar y eliminar estas distorsiones cognitivas, son necesarias para identificar y cambiar estas malas interpretaciones. El terapeuta que adopta un enfoque estrictamente conductual a menudo pasa por alto la importancia de la interpretación y distorsión de los acontecimientos por parte del paciente, suponiendo que las cogniciones se corregirán automáticamente. Sin embargo, la mera exposición a situaciones aterradoras puede no ser suficiente para reducir el pánico o el pánico anticipatorio si no se modifican las cogniciones disfuncionales del paciente. Las distorsiones cognitivas típicas de las personas con trastorno de pánico incluyen pensamientos automáticos negativos (p. ej., sobreestimar resultados negativos, catastrofizar, subestimar el afrontamiento, etiquetar, personalizar); suposiciones subyacentes desadaptativas (por ejemplo, declaraciones debería, si-entonces o debería); y esquemas personales disfuncionales (p. ej., creencias profundamente arraigadas en la impotencia personal del individuo, su vulnerabilidad al daño, el abandono, la debilidad y la inferioridad). Antecedentes En el modelo de pánico de Barlow, un primer ataque de pánico a menudo se asocia con un acontecimiento vital estresante, como por ejemplo. como asumir nuevas responsabilidades (p. ej., nuevo trabajo), mudarse de casa, separación/pérdida, parto, enfermedad física o conflicto de relaciones. Sin embargo, en muchos casos no se identifica el factor de aceleración; Además, para la mayoría de las personas con trastorno de pánico, estas “aceleraciones"factores" no causaron ansiedad en casos anteriores. Como se muestra en el modelo de pánico de Clark, el primer ataque de pánico se malinterpreta como un evento catastrófico. Después del primer ataque, los pacientes no sólo malinterpretan los estímulos de pánico (que causan síntomas similares a los de un ataque de pánico) en el sentido de que están a punto de sufrir un ataque de pánico (sobreestimando así la probabilidad de tener un ataque de pánico); comienzan a temer que futuros ataques de pánico tengan consecuencias catastróficas, como un ataque cardíaco o locura. Estas malas interpretaciones conducen a una preocupación anticipada sobre futuros ataques de pánico y a evitar síntomas o situaciones en las que se espera que ocurra el pánico. Esto conduce a más ataques de pánico a largo plazo porque la sensación de peligro de los pacientes continúa desencadenando la respuesta de lucha o huida posterior y la evitación agorafóbica se asocian con una variedad de estímulos: lugares llenos de gente, espacios abiertos o situaciones en las que. una salida rápida está bloqueada (por ejemplo, ascensores, trenes, aviones, coches, escaleras); viajar fuera de casa; ejercicio o actividad que aumenta su frecuencia cardíaca; excitación, asociada con emociones como placer, excitación o ira; experiencias que implican una sensación de irrealidad (p. ej., el uso de un anestésico local en el consultorio del dentista, cambios repentinos en la luz del sol o la oscuridad); espere en linea; calor o deshidratación; altura y movimientos bruscos de la cabeza (que provocan mareos). Como se mencionó anteriormente, las personas con trastorno de pánico también desarrollan varias “estrategias de conductas de seguridad”, que les brindan otra forma de escapar de una situación o evento en el que se espera que ocurra el pánico. Todas las conductas de evitación y escape, incluidas las conductas de seguridad, ayudan a las personas a afrontar la situación. con situaciones aterradoras y traer un gran alivio. Sin embargo, el alivio que experimentan les ayuda a mantener este comportamiento en el futuro. Estos comportamientos también impiden que las personas aprendan que los ataques de pánico no son peligrosos, manteniendo así la creencia de que los ataques de pánico son eventos peligrosos que deben temerse y evitarse. La efectividad del CBTE Los resultados de la investigación sobre tratamientos cognitivo-conductuales para el trastorno de pánico y la agorafobia son extremadamente favorables ( eficiencia 75–90%). Numerosos estudios, metanálisis y estudios de rentabilidad indican que la terapia cognitivo-conductual es eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico (p. ej., Barlow, Gorman, Shear y Woods, 2000; Gould, Otto y Pollack, 1995; McCabe y Gifford, 2009; McHugh et al., 2007; Ninan & Dunlop, 2005a). Se ha demostrado que el tratamiento cognitivo-conductual reduce los síntomas de pánico y agorafobia, mejora la calidad de vida y produce mejores resultados a largo plazo que los medicamentos. Las investigaciones también muestran que es eficaz cuando el trastorno de pánico va acompañado de comorbilidades (Allen & Barlow, 2006; Brown, Antony & & Barlow, 1995; McLean, Woody, Taylor, & Koch, 1998 Seguimiento cognitivo 2 años después de dejar de fumar). la terapia conductual indica el mantenimiento de la mejoría en la mayoría de los casos (Mitte, 2005). Además, los pacientes que han estado en tratamiento cognitivo-conductual tienen muchas menos probabilidades de depender de un tratamiento psicotrópico y pueden presentar menos recaídas al suspender las benzodiacepinas de alta potencia. Por el contrario, aunque aproximadamente el 80-90% de los pacientes que reciben medicación también muestran mejoría. la interrupción del tratamiento conduce a una recaída significativa de los síntomas de pánico Esquema del plan de tratamiento para el trastorno de pánico y la agorafobia en el enfoque TCC Evaluación Pruebas y entrevistas clínicas Consideración de la posibilidad de tratamiento psicofarmacológico Socialización al tratamiento Construcción de una jerarquía reentrenamiento respiratorio Entrenamiento sobre.Relajación (solo en presencia de tensión somática crónica) Intervenciones cognitivas Identificar y cambiar pensamientos automáticos Identificar y cambiar suposiciones desadaptativas Identificar y cambiar esquemas personales Intervenciones conductuales Inducción de pánico Construir una jerarquía de miedos Exponer la jerarquía de miedos Habilidades efectivas para afrontar el estrés de la vida Terminación del tratamiento Evaluación Cada paciente se somete a una evaluación exhaustiva para diagnosticar el trastorno de pánico, la agorafobia y afecciones relacionadas, así como para aclarar los síntomas del paciente en detalle para que pueda comenzar el tratamiento. Con base en el modelo cognitivo-conductual descrito anteriormente, el médico debe hacer primero un diagnóstico de trastorno de pánico (con o sin agorafobia); diferenciarlo de otros trastornos de ansiedad, así como del abuso de alcohol u otras sustancias; y evaluar comorbilidades. Como se indicó anteriormente, los diagnósticos médicos también deben excluirse o considerarse comorbilidades. Un examen físico completo está indicado para todas las personas que padecen un trastorno de pánico para descartar enfermedades de la tiroides, enfermedades cardiovasculares y todas las demás afecciones enumeradas anteriormente. El terapeuta también controla el número de ataques de pánico; evalúa cuidadosamente situaciones en las que la persona sufre ataques de pánico y/o evitación; y explora las experiencias subjetivas antes y después de cada ataque, todo en un esfuerzo por comprender cómo se inician los ataques de pánico. Se pide a los pacientes que controlen sus síntomas físicos, así como la gravedad de su ansiedad y otros factores, entre sesiones. Este método de seguimiento no sólo ayuda a confirmar el diagnóstico, sino que también proporciona amplia información que se puede utilizar en el tratamiento para identificar todas las situaciones peligrosas y/o evitables (por ejemplo, pasar por un puente) y síntomas internos (por ejemplo, hiperventilación, mareos). , latidos cardíacos rápidos) también serán útiles para desarrollar una jerarquía de estímulos para que el terapeuta los utilice en el tratamiento. Síntomas de evitación, preocupación anticipatoria, excitación autonómica, mareos, pensamiento catastrófico (p. ej., "me estoy asfixiando", "me estoy volviendo loco" y "voy a perder el control") y comportamiento supersticioso utilizado para obtener una una imagen específica de “comportamiento protector” y utilizar esta información en el desarrollo de tratamientos para este paciente. Consideración del tratamiento psicofarmacológico. Aunque el trastorno de pánico se puede tratar eficazmente sin medicación, a todos los pacientes se les debe dar la opción de tomar medicación como parte de su tratamiento. Muchos antidepresivos diferentes (p. ej., fluoxetina [Prozac], sertralina [Zoloft]) y benzodiacepinas altamente efectivas (p. ej., alprazolam [Xanax], clonazepam [Klonopin]) han demostrado ser eficaces para suprimir los ataques de pánico. Sin embargo, se deben tomar precauciones en pacientes que tienen antecedentes actuales o previos de abuso de drogas u otras sustancias. Además, el uso de medicamentos no debe impedir el uso de un tratamiento cognitivo conductual. De la socialización al tratamiento Socializar al paciente en la terapia y educarlo sobre la naturaleza del pánico es un componente importante de la terapia. Se proporcionan los resultados de la evaluación y es útil informar al paciente que el diagnóstico es trastorno de pánico con o sin agorafobia (o uno de los diagnósticos si hay diagnósticos concurrentes). Un alto porcentaje de personas con trastorno de pánico tienden a sufrirlo. hiperventilar durante un ataque de pánico, y una proporción significativa de pacientes experimenta síntomas de hiperventilación subumbrales. Suelen respirar en respiraciones cortas y rápidas ante un estímulo fóbico, y ante el miedo a no estar recibiendo suficiente aire, estas personas incrementan los síntomas en su deseo de “recuperar el aliento” con la respiración (es decir, continúanhiperventilación). Las personas que experimentan hiperventilación crónica a menudo suspiran, respiran profundamente y reportan sentir "falta de aire". El reentrenamiento de la respiración ayuda a las personas a respirar adecuadamente, lo que regula el equilibrio de oxígeno y CO2 y eleva el umbral para la hiperventilación. Aunque el entrenamiento de relajación se ha realizado. Aunque se ha demostrado que es eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico, no está claro si proporciona beneficios si se realiza sin los procedimientos comúnmente utilizados basados ​​en la exposición. Dados los hallazgos de investigaciones recientes, la relajación aplicada se utiliza actualmente principalmente si los pacientes experimentan tensión somática crónica entre los episodios de pánico. Los ejercicios de relajación son útiles para reducir los niveles generales de excitación, aunque una proporción significativa de personas con trastorno de pánico pueden experimentar "ataques inducidos por la relajación"; es decir, los ejercicios de relajación aumentan paradójicamente la probabilidad de sufrir ataques. Aunque las razones por las que esto ocurre no están del todo claras, es probable que en algunos pacientes con trastorno de pánico pueda existir una autorregulación "homeostática" de la frecuencia cardíaca, de forma que una disminución de la frecuencia cardíaca durante la relajación o el sueño activa un aumento correctivo de la excitación. (lo que se percibe como pánico). Debido a la naturaleza repentina e incontrolable del pánico durante la relajación o el sueño, muchas personas con trastorno de pánico se vuelven ansiosas al respecto. También es posible que las personas con trastorno de pánico no estén acostumbradas a las sensaciones de relajación y, por tanto, sientan aprensión a experimentar estas sensaciones somáticas desconocidas porque las perciben como una señal de que el pánico es inminente. Aunque el terapeuta registra los pensamientos automáticos informados espontáneamente por el paciente durante la sesión, el registro histórico generalmente se considera insuficiente. Se pide a los pacientes que comiencen a escribir sus pensamientos cuando ocurre un ataque de pánico o cuando comienzan a experimentar temores de que algo pueda ser inminente. Se pide a los pacientes que registren qué tan ansiosos se sienten (p. ej., 90% en una escala de 0 a 100%); la situación exacta en la que sucedió (por ejemplo, “subí corriendo las escaleras”); pensamientos automáticos (p. ej., “mi corazón se acelera, entonces debo estar sufriendo un ataque de pánico”); y los comportamientos que utilizaron para afrontar su ansiedad (por ejemplo, "Me acosté y llamé a mi médico"). Utilizando el método del diálogo socrático, el terapeuta guía al paciente a explorar pensamientos perturbadores, notando posibles malas interpretaciones. Al principio, identificar los pensamientos automáticos es difícil para las personas con trastorno de pánico porque están extremadamente concentradas en la incomodidad que sienten cuando entran en pánico y en su necesidad de huir o luchar contra la situación (lo que sería adaptativo si estuvieran en peligro real). Mediante el descubrimiento guiado, el terapeuta también ayuda a identificar cómo y cuándo ocurren las sensaciones físicas y ayuda a los pacientes a ver cómo se genera la secuencia de pánico, ayudándolos a conectar pensamientos, emociones y comportamientos en el contexto de la respuesta de lucha o huida. . Un terapeuta puede utilizar una variedad de técnicas para desafiar los pensamientos automáticos de una persona con trastorno de pánico. Utilizando un proceso de coexploración, el terapeuta y el paciente comienzan a explorar estos pensamientos científicamente para determinar si hay errores de juicio y cambiarlos para reducir la ansiedad y futuros episodios de pánico. A través del descubrimiento guiado, el terapeuta ayuda a los pacientes a comprender cuáles son sus pensamientos. Los pensamientos automáticos se basan en suposiciones que pueden haber tenido durante mucho tiempo en lugar de ser "hechos verdaderos" sobre la situación. Identificar y modificar esquemas disfuncionales. Los esquemas son constructos de nivel profundo que el paciente utiliza cuando piensa en sí mismo, en los demás y en otros. el mundo. Por ejemplo, esquemas centrales..